Пателата, известна още като капачка на коляното, е сезамоидна кост, образувана в сухожилието на квадрицепса, и е и най-голямата сезамоидна кост в тялото. Тя е плоска и с форма на просо, разположена е под кожата и е лесна за напипване. Костта е широка в горната част и насочена надолу, с грапава предна част и гладка задна част. Тя може да се движи нагоре и надолу, наляво и надясно и защитава колянната става. Задната част на пателата е гладка и покрита с хрущял, свързвайки се с пателарната повърхност на бедрената кост. Предната част е грапава и през нея преминава сухожилието на квадрицепса.
Пателарната хондромалация е често срещано заболяване на колянната става. В миналото това заболяване е било често срещано при хора на средна и напреднала възраст. Сега, с популяризирането на спорта и фитнеса, това заболяване има висока честота и сред младите хора.
I. Какво е истинското значение и причина за хондромалация на пателата?
Хондромалацията на пателата (ХПН) е остеоартрит на пателофеморалната става, причинен от хронично увреждане на повърхността на пателарния хрущял, което причинява подуване, напукване, счупване, ерозия и отлепване на хрущяла. Накрая, противоположният хрущял на бедрения кондил също претърпява същите патологични промени. Истинското значение на ХПН е: има патологична промяна на пателарния хрущял, който омеква, и едновременно с това се появяват симптоми и признаци като болка в пателата, звук от триене на пателата и атрофия на квадрицепсите.
Тъй като ставният хрущял няма нервна инервация, механизмът на болката, причинена от хондромалация, все още не е ясен. Хроничната пателомеморална болка (ХМБ) е резултат от комбинираното въздействие на множество фактори. Различни фактори, които причиняват промени в пателофеморалното ставно налягане, са външни причини, докато автоимунните реакции, хрущялната дистрофия и промените във вътрекостното налягане са вътрешни причини за хондромалация на пателата.
II. Най-съществената характеристика на хондромалацията на пателата са специфичните патологични промени. И така, от гледна точка на патологичните промени, как се класифицира хондромалацията на пателата?
Инсал описва четири патологични стадия на хронична миокардна мускулатура (ХМП): стадий I е омекване на хрущяла, причинено от оток, стадий II се дължи на пукнатини в омекналата област, стадий III е фрагментация на ставния хрущял; стадий IV се отнася до ерозивни промени на остеоартрита и оголване на субхондралната кост върху ставната повърхност.
Системата за класификация на Аутербридж е най-полезна за оценка на лезии на пателарния ставен хрущял под директна визуализация или артроскопия. Системата за класификация на Аутербридж е следната:
Степен I: Само ставният хрущял е омекотен (затворено омекотяване на хрущяла). Това обикновено изисква тактилна обратна връзка със сонда или друг инструмент за оценка.
Степен II: Дефекти с частична дебелина, които не превишават 1,3 см (0,5 инча) в диаметър или достигат до субхондралната кост.
Степен III: Хрущялната фисура е с диаметър над 1,3 см (1/2 инч) и се простира до субхондралната кост.
Степен IV: Откриване на субхондрална кост.
III. Както патологията, така и степенуването ѝ отразяват същността на хондромалацията на пателата. И така, кои са най-значимите признаци и изследвания за диагностициране на хондромалация на пателата?
Диагнозата се основава главно на болка зад пателата, която се причинява от теста за стържене на пателата и теста за клек на един крак. Фокусът трябва да бъде върху разграничаването дали има комбинирано увреждане на менискуса и травматичен артрит. Няма обаче корелация между тежестта на пателарната хондромалация и клиничните симптоми на синдрома на болка в предната част на коляното. Ядрено-магнитният резонанс е по-точен диагностичен метод.
Най-честият симптом е тъпа болка зад пателата и във вътрешността на коляното, която се влошава след физическо натоварване или качване или слизане по стълби.
Физическият преглед разкрива очевидна болезненост в пателата, перипателата, пателарния ръб и задната патела, която може да бъде придружена от болка при плъзгане на пателата и звук от триене на пателата. Може да има ставен излив и атрофия на квадрицепсите. В тежки случаи флексията и екстензията на коляното са ограничени и пациентът не може да стои на един крак. По време на теста за компресия на пателата се усеща силна болка зад пателата, което показва увреждане на пателарния ставен хрущял, което е от диагностично значение. Тестът за предупреждаване често е положителен, както и тестът за клек. Когато коляното е флексирано на 20° до 30°, ако обхватът на вътрешното и външното движение на пателата надвишава 1/4 от напречния диаметър на пателата, това показва сублуксация на пателата. Измерването на Q ъгъла от 90° на флексия на коляното може да отразява анормална траектория на движение на пателата.
Най-надеждното спомагателно изследване е ЯМР, което постепенно замени артроскопията и се превърна в неинвазивен и надежден метод за хронична миокардна тромбоцитопения (ХМП). Образните изследвания се фокусират главно върху следните параметри: височина на пателата (индекс на Катон, PH), ъгъл на трохлеарния жлеб на бедрената кост (FTA), съотношение на страничната повърхност на трохлеарния жлеб на бедрената кост (SLFR), ъгъл на прилягане на пателата (PCA), ъгъл на наклон на пателата (PTA), сред които PH, PCA и PTA са надеждни параметри на колянната става за спомагателна диагностика на ранна ХМП.
За измерване на височината на пателата (индекс на Катон, PH) са използвани рентгенова снимка и ЯМР: а. Аксиална рентгенова снимка в изправено положение с носеща тежест и коляно, сгънато на 30°, б. ЯМР в положение с коляно, сгънато на 30°. L1 е ъгълът на наклон на пателата, който е разстоянието от най-ниската точка на повърхността на пателофеморалната става до предно-горния ъгъл на контура на тибиалното плато, L2 е дължината на повърхността на пателофеморалната става, а индексът на Катон = L1/L2.
Ъгълът на трохлеарния жлеб на бедрената кост и ъгълът на пателарно прилягане (PCA) бяха измерени чрез рентгенова снимка и ЯМР: а. Аксиална рентгенова снимка с коляно, свито на 30° в изправено положение с носеща тежест; б. ЯМР с коляно, свито на 30°. Ъгълът на трохлеарния жлеб на бедрената кост се състои от две линии, а именно най-ниската точка А на трохлеарния жлеб на бедрената кост, най-високата точка C на медиалната трохлеарна ставна повърхност и най-високата точка B на латералната трохлеарна ставна повърхност. ∠BAC е ъгълът на трохлеарния жлеб на бедрената кост. Ъгълът на трохлеарния жлеб на бедрената кост е начертан върху аксиалното изображение на пателата, след което е начертана бисектрисата AD на ∠BAC. След това е начертана права линия AE от най-ниската точка А на трохлеарния жлеб на бедрената кост като начало през най-ниската точка E на пателарния гребен. Ъгълът между правата линия AD и AE (∠DAE) е ъгълът на пателарно прилягане.
За измерване на ъгъла на наклона на пателата (ЪНП) бяха използвани рентгенови снимки и ЯМР: а. Аксиална рентгенова снимка в изправено положение с носеща тежестта част и коляно, сгънато на 30°, б. ЯМР в положение с коляно, сгънато на 30°. Ъгълът на наклона на пателата е ъгълът между линията, свързваща най-високите точки на медиалния и латералния феморален кондил, и напречната ос на пателата, т.е. ∠ABC.
Рентгенографиите са трудни за диагностициране на хронична миокардна палпа (ХМЛ) в ранните ѝ стадии, докато не настъпят напреднали стадии, когато са очевидни обширна загуба на хрущял, загуба на ставно пространство и свързана с това субхондрална костна склероза и кистозни промени. Артроскопията може да постигне надеждна диагноза, тъй като осигурява отлична визуализация на пателофеморалната става; обаче, няма ясна корелация между тежестта на пателарната хондромалация и степента на симптомите. Следователно, тези симптоми не трябва да са индикация за артроскопия. Освен това, артрографията, като инвазивен диагностичен метод и средство, обикновено се използва само в напреднали стадии на заболяването. Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) е неинвазивен диагностичен метод, който обещава уникалната способност за откриване на хрущялни лезии, както и вътрешни нарушения на хрущяла, преди морфологичната загуба на хрущял да е видима с невъоръжено око.
IV. Хондромалацията на пателата може да бъде обратима или да прогресира до пателофеморален артрит. Ефективно консервативно лечение трябва да се приложи своевременно в ранните стадии на заболяването. И така, какво включва консервативното лечение?
Общоприето е, че в ранния стадий (стадий I до II), пателарният хрущял все още има способността да се възстановява и трябва да се проведе ефективно нехирургично лечение. Това включва главно ограничаване на активността или почивка, както и употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства, когато е необходимо. Освен това, пациентите трябва да бъдат насърчавани да спортуват под наблюдението на физиотерапевт за укрепване на квадрицепсния мускул и подобряване на стабилността на колянната става.
Струва си да се отбележи, че по време на обездвижване обикновено се носят наколенки или ортези за коляното, а гипсовата фиксация се избягва, доколкото е възможно, тъй като лесно може да доведе до увреждане на ставния хрущял от неупотреба; въпреки че блокадната терапия може да облекчи симптомите, хормоните не трябва да се използват или да се използват пестеливо, тъй като те инхибират синтеза на гликопротеини и колаген и влияят на възстановяването на хрущяла; когато подуването и болката в ставите внезапно се влошат, могат да се приложат ледени компреси, а след 48 часа могат да се приложат физиотерапия и топли компреси.
V. При пациенти в късен стадий, възстановителната способност на ставния хрущял е слаба, така че консервативното лечение често е неефективно и се налага хирургично лечение. Какво включва хирургичното лечение?
Показанията за операция включват: след няколко месеца стриктно консервативно лечение, пателарната болка все още съществува; ако има вродена или придобита деформация, може да се обмисли хирургично лечение. Ако възникне увреждане на хрущяла на Outerbridge III-IV, дефектът никога не може да бъде запълнен с истински ставен хрущял. В този случай, простото бръснене на увредената хрущялна зона с хронично претоварване не може да предотврати процеса на дегенерация на ставната повърхност.
Хирургичните методи включват:
(1) Артроскопската хирургия е един от ефективните начини за диагностициране и лечение на хондромалация на пателата. Тя позволява директно наблюдение на промените в хрущялната повърхност под микроскоп. В леки случаи, по-малките ерозионни лезии върху пателарния ставен хрущял могат да бъдат остъргани, за да се подпомогне възстановяването.
(2) повдигане на страничния феморален кондил; (3) резекция на повърхността на пателарния хрущял. Тази операция се извършва при пациенти с малки увреждания на хрущяла, за да се насърчи възстановяването на хрущяла; (4) резекция на пателата се извършва при пациенти с тежко увреждане на повърхността на пателарния хрущял.
Време на публикуване: 15 ноември 2024 г.
