Инфекцията е едно от най -сериозните усложнения след изкуствена подмяна на ставите, което не само носи множество хирургически удари на пациентите, но и консумира огромни медицински ресурси. През последните 10 години процентът на инфекция след изкуствената подмяна на ставите е намалял значително, но текущият темп на растеж на пациентите, подложени на изкуствена подмяна на ставите, далеч надхвърли степента на намаляване на процента на инфекция, така че проблемът с следоперативната инфекция не трябва да се игнорира.
I. Причини за заболеваемост
Пост-действащите ставни заместващи инфекции трябва да се считат за инфекции, придобити от болницата, с устойчиви на лекарства причинителни организми. Най-често срещаните са Staphylococcus, представляващ 70% до 80%, грам-отрицателни бацили, анаероби и не-A групови стрептококи също са често срещани.
II патогенеза
Инфекциите са разделени на две категории: едната е ранна инфекция, а другата е късна инфекция или се нарича инфекция с късно начало. Ранните инфекции са причинени от директно влизане на бактерии в ставата по време на операция и обикновено са стафилококус епидермидис. Инфекциите с късно начало се причиняват от предаване на кръв и най-често са Staphylococcus aureus. По -вероятно е да се оперират ставите, които са били заразени. Например, има 10% процент на инфекция в случаите на преразглеждане след изкуствена подмяна на ставите, а честотата на инфекцията също е по -висока при хора, които са имали заместване на ставния ревматоиден артрит.
Повечето от инфекциите се появяват в рамките на няколко месеца след операцията, най -ранните могат да се появят през първите две седмици след операцията, но също така и до няколко години преди появата на ранните основни прояви на остра подуване на ставите, болка и треска, симптоми на треска трябва да бъдат диференцирани от други усложнения, като следоперативна пневмония, инфекции на уруските на уреди и така нататък.
В случай на ранна инфекция, телесната температура не само не се възстановява, но се издига три дни след операцията. Болката в ставите не само не само намалява, но постепенно се влошава и в покой има пулсираща болка. Има ненормално соене или секреция от разреза. Това трябва да се изследва внимателно и треската не трябва да се приписва лесно на следоперативни инфекции в други части на тялото, като белите дробове или пикочните пътища. Важно е също така да не отхвърляте просто неистовото изтичане като обичайното общо соене, като втечняване на мазнини. Важно е също така да се идентифицира дали инфекцията е разположена в повърхностни тъкани или дълбоко около протезата.
При пациенти с напреднали инфекции повечето от които са напуснали болницата, подуване на ставите, болка и треска може да не са тежки. Половината от пациентите може да няма треска. Staphylococcus epidermidis може да причини безболезнена инфекция с повишен брой на белите кръвни клетки само при 10% от пациентите. Повишеното утаяване на кръвта е по -често, но отново не е специфично. Болката понякога се диагностицира погрешно като протезно разхлабване, като последната е болка, свързана с движението, което трябва да бъде облекчено от покой, и възпалителна болка, която не се облекчава от покой. Предполага се обаче, че основната причина за разхлабването на протеза е забавена хронична инфекция.
Iii. Диагноза
1. Хематологично изследване:
Включете главно броя на белите кръвни клетки плюс класификация, интерлевкин 6 (IL-6), С-реактивен протеин (CRP) и скорост на утаяване на еритроцитите (ESR). Предимствата на хематологичното изследване са прости и лесни за изпълнение и резултатите могат да бъдат получени бързо; ESR и CRP имат ниска специфичност; IL-6 е от голяма полза за определяне на перипротезната инфекция в ранния следоперативен период.
2. Изпитване на изображения:
Рентгенов филм: Нито чувствителен, нито специфичен за диагностицирането на инфекция.
Рентгенов филм на замяна на коляното
Артрография: Основното представителство на диагнозата на инфекцията е изтичането на синовиалната течност и абсцес.
CT: Визуализация на ставен излив, синусови тракти, меки тъканни абсцеси, костна ерозия, перипротетична костна резорбция.
ЯМР: Силно чувствителен за ранно откриване на ставна течност и абсцеси, не се използва широко при диагностицирането на перипротетични инфекции.
Ултразвук: натрупване на течност.
3. Необразана медицина
Технетий-99 костно сканиране има чувствителност 33% и специфичност от 86% за диагностицирането на перипротетични инфекции след артропластика, а индий-111, белязано с левкоцитно сканиране, е по-ценна за диагностицирането на перипротетични инфекции, с чувствителност от 77% и специфичност на 86%. Когато двете сканирания се използват заедно за изследване на перипротетични инфекции след артропластика, може да се постигне по -висока чувствителност, специфичност и точност. Този тест все още е златният стандарт в ядрената медицина за диагностициране на перипротетични инфекции. Флуородеоксиглюкоза-позитронна емисионна томография (FDG-PET). Той открива възпалителни клетки с повишено усвояване на глюкоза в заразената зона.
4. Техники за молекулярна биология
PCR: Висока чувствителност, фалшиви позитиви
Технология на ген чип: Етап на изследване.
5. Артроцентеза:
Цитологично изследване на теста за ставна течност, бактериална култура и чувствителност към лекарството.
Този метод е прост, бърз и точен
При инфекции на тазобедрената става съвместният брой на левкоцитите на течности> 3000/ml в комбинация с повишен ESR и CRP е най -добрият критерий за наличието на перипротетична инфекция.
6. Интраоперативна бърза замразена секция Хистопатология
Бързата интраоперативна замразена секция на перипротетичната тъкан е най -често използваният интраоперативен метод за хистопатологично изследване. Диагностичните критерии на Feldman, т.е. по -големи или равни на 5 неутрофили на високо увеличение (400x) в поне 5 отделни микроскопични полета, често се прилагат за замразени участъци. Доказано е, че чувствителността и специфичността на този метод ще надвишават съответно 80% и 90%. Понастоящем този метод е златният стандарт за интраоперативна диагноза.
7. Бактериална култура на патологичната тъкан
Бактериалната култура на перипротетичните тъкани има висока специфичност за диагностициране на инфекция и се счита за златен стандарт за диагностициране на перипротетични инфекции и може да се използва и за тест за чувствителност към лекарството.
IV. Диференциална диагностикаs
Безболезнени протезни ставни инфекции, причинени от стафилокок епидермидис, са по -трудни за разграничаване от разхлабване на протезата. Тя трябва да бъде потвърдена от рентгенови лъчи и други тестове.
V. Лечение
1. Проста антибиотично консервативно лечение
Tsakaysma и SE, Gawa класифицирани след артропластични инфекции в четири вида, асимптоматичен тип тип I, пациентът е само в културата на тъканите на ревизионната хирургия, установено, че има бактериален растеж и поне два екземпляра, култивирани с еднакви бактерии; Тип II е ранна инфекция, която се случва в рамките на един месец от операцията; Тип IIL е забавена хронична инфекция; и тип IV е остра хематогенна инфекция. Принципът на лечението с антибиотици е чувствителен, адекватно количество и време. И проникването на предоперативната ставна кухина и интраоперативната тъканна култура са от голямо значение за правилния селекция на антибиотиците. Ако бактериалната култура е положителна за инфекция от тип I, простото прилагане на чувствителни антибиотици в продължение на 6 седмици може да постигне добри резултати.
2. Задържане на протези, разрушаване и дренаж, операция за напояване на тръби
Помещението за приемане на предположението за лечение на травма, запазващо протезата, е, че протезата е стабилна и остра инфекция. Инфекциозният организъм е ясен, бактериалната вирулентност е ниска и се предлагат чувствителни антибиотици, а облицовката или дистанционера могат да бъдат заменени по време на разрушаване. В литературата са докладвани проценти на лечение от само 6% само с антибиотици и 27% с антибиотици плюс разрушаване и запазване на протезата.
Подходящ е за инфекция в ранен стадий или остра хематогенна инфекция с добра фиксиране на протеза; Освен това е ясно, че инфекцията е бактериална инфекция с ниска вирулентност, която е чувствителна към антимикробна терапия. Подходът се състои от задълбочено разрушаване, антимикробно промиване и дренаж (продължителност 6 седмици) и следоперативни системни интравенозни антимикробни средства (продължителност от 6 седмици до 6 месеца). Недостатъци: Висока степен на отказ (до 45%), дълъг период на лечение.
3. Операция за ревизия на един етап
Той има предимствата на по -малко травма, по -кратък болничен престой, по -ниска медицинска цена, по -малко белег на рани и скованост на ставите, което е благоприятно за възстановяването на ставната функция след операцията. Този метод е подходящ главно за лечение на ранна инфекция и остра хематогенна инфекция.
Едноетапният заместител, т.е. методът с една стъпка, е ограничен до инфекции с ниското токсичност, задълбочено разрушаване, антибиотичен костен цимент и наличието на чувствителни антибиотици. Въз основа на резултатите от интраоперативната тъканна замразена секция, ако има по -малко от 5 левкоцита/поле с високо увеличение. Подсказва за инфекция с ниска токсичност. След задълбочено разрушаване е извършена артропластика на един етап и няма рецидив на инфекция следоперативно.
След задълбочено разрушаване, протезата веднага се заменя без нужда от отворена процедура. Той има предимствата на малката травма, краткият период на лечение и ниската цена, но степента на рецидиви на следоперативната инфекция е по -висока, което е около 23% ~ 73% според статистиката. Замяната на едноетапната протеза е главно подходяща за пациенти в напреднала възраст, без да се комбинира нито едно от следните: (1) история на множество операции на заместващата става; (2) образуване на синусов тракт; (3) тежка инфекция (напр. Септична), исхемия и белези на околните тъкани; (4) непълно разрушаване на травма с останал частичен цимент; (5) рентгенова подсказване на остеомиелит; (6) костни дефекти, изискващи костно присаждане; (7) смесени инфекции или силно вирулентни бактерии (напр. Streptococcus D, грам-отрицателни бактерии); (8) костна загуба, изискваща костно присаждане; (9) костна загуба, изискваща костно присаждане; и (10) костни присадки, изискващи костно присаждане. Streptococcus D, грам-отрицателни бактерии, особено псевдомони и др.), Или гъбична инфекция, микобактериална инфекция; (8) Бактериалната култура не е ясна.
4. Ревизионна операция на втори етап
Той е бил предпочитан от хирурзите през последните 20 години поради широкия си диапазон от показания (достатъчна костна маса, богати периактикуларни меки тъкани) и високата скорост на ликвидиране на инфекцията.
Дистанционери, антибиотични носители, антибиотици
Независимо от използваната техника на дистанционера, циментираната фиксация с антибиотици е необходима за увеличаване на концентрацията на антибиотици в ставата и увеличаване на скоростта на излекуване на инфекция. Често използваните антибиотици са тобрамицин, гентамицин и ванкомицин.
Международната ортопедична общност призна най -ефективното лечение за дълбока инфекция след артропластика. Подходът се състои от задълбочено разрушаване, отстраняване на протезата и чуждото тяло, поставянето на съвместен дистанционер, продължителната употреба на интравенозни чувствителни антимикробни средства в продължение на най -малко 6 седмици и накрая, след ефективен контрол на инфекцията, реимплантация на протезата.
Предимства:
Достатъчно време за идентифициране на бактериалните видове и чувствителни антимикробни средства, които могат да се използват ефективно преди ревизионната операция.
Комбинацията от други системни огнища на инфекция може да се лекува своевременно.
Има две възможности за разрушаване за отстраняване на некротичната тъкан и чужди тела по -подробно, което значително намалява скоростта на рецидив на следоперативните инфекции.
Недостатъци:
Реанестезията и операцията увеличават риска.
Продължителен период на лечение и по -висока медицинска цена.
Постоперативното функционално възстановяване е лошо и бавно.
Артропластика: подходяща за устойчиви инфекции, които не реагират на лечението или за големи костни дефекти; Състоянието на пациента ограничава повторната повреда на повторната операция и реконструкцията. Остатъчна следоперативна болка, необходимостта от дългосрочна употреба на брекети за подпомагане на мобилността, лоша стабилност на ставите, скъсяване на крайниците, функционално въздействие, обхватът на приложението е ограничен.
Артропластика: Традиционното лечение на следоперативни инфекции, с добра следоперативна стабилност и облекчаване на болката. Недостатъците включват съкращаване на крайника, разстройства на походката и загуба на мобилност на ставите.
Ампутация: Това е последният курорт за лечение на следоперативна дълбока инфекция. Подходящ за: (1) непоправима сериозна загуба на кост, дефекти на меките тъкани; (2) силната бактериална вирулентност, смесени инфекции, антимикробното лечение е неефективно, което води до системна токсичност, животозастрашаваща; (3) има анамнеза за множествена недостатъчност на ревизионната хирургия на хронични заразени пациенти.
Vi. Превенция
1. Предоперативни фактори:
Оптимизирайте предоперативното състояние на пациента и всички съществуващи инфекции трябва да се излекуват предоперативно. Най -често срещаните кръвни инфекции са тези от кожата, пикочните пътища и дихателните пътища. При артропластика на тазобедрената или коляното кожата на долните крайници трябва да остане непрекъснато. Асимптоматичната бактериурия, която е често срещана при пациенти с възрастни хора, не е необходимо да се лекува предоперативно; След като се появят симптоми, те трябва да бъдат лекувани незабавно. Пациентите с тонзилит, инфекции на горните дихателни пътища и TINEA PEDI трябва да имат елиминирани локални огнища на инфекция. По -големите зъбни операции са потенциален източник на инфекция на кръвния поток и въпреки че са избягвани, ако са необходими зъбни операции, се препоръчва такива процедури да се извършват преди артропластика. Пациенти с лоши общи състояния като анемия, хипопротеинемия, комбиниран диабет и хронични инфекции на пикочните пътища трябва да се лекуват агресивно и рано за първичното заболяване, за да се подобри системното състояние.
2. Интраоперативно управление:
(1) Напълно асептични техники и инструменти също трябва да се използват в рутинния терапевтичен подход към артропластиката.
(2) Предоперативната хоспитализация трябва да бъде сведена до минимум, за да се намали рискът кожата на пациента да може да се колонизира с бактериални щамове, придобити от болницата, и да се извършва рутинно лечение в деня на операцията.
(3) Предоперативната зона трябва да бъде правилно подготвена за приготвяне на кожата.
(4) Хирургическите рокли, маски, шапки и ламинарен поток, работещи с театри, са ефективни за намаляване на въздушните бактерии в операционната театър. Носенето на двойни ръкавици може да намали риска от контакт с ръце между хирург и пациент и може да се препоръча.
(5) Клинично е доказано, че използването на по-рестриктивна, особено шарнирна, протезата има по-висок риск от инфекция от не-ограничаващата обща артропластика на коляното поради абразивни метални отломки, която намалява активността на фагоцитозата и следователно трябва да се избягва при избора на протеза.
(6) Подобрете хирургичната техника на оператора и съкратете продължителността на операцията (<2,5 h, ако е възможно). Съкращаването на хирургическата продължителност може да намали времето на излагане на въздух, което от своя страна може да намали времето на употреба на турникет. Избягвайте груба работа по време на операцията, раната може да се напоява многократно (импулсно напояващо пистолет е най-добре) и потапянето на йод-допур може да се вземе за разрези, за които се предполага, че са замърсени.
3. Постоперативни фактори:
(1) Хирургичните удари предизвикват инсулинова резистентност, което може да доведе до хипергликемия, явление, което може да продължи в продължение на няколко седмици следоперативно и предразполага на пациента към усложнения, свързани с рани, и които освен това се срещат и при пациенти с недиабети. Следователно клиничният следоперативен мониторинг на кръвната глюкоза е също толкова важен.
(2) Тромбозата на дълбоката вена увеличава риска от хематом и последващи проблеми, свързани с раната. Проучване за контрол на случаите установи, че следоперативното прилагане на ниско молекулен хепарин за предотвратяване на тромбоза на дълбоки вени е полезно за намаляване на вероятността от инфекция.
(3) Затвореният дренаж е потенциален портал за влизане за инфекция, но връзката му с процента на инфекция на раната не е специално проучена. Предварителните резултати предполагат, че вътрешностатичните катетри, използвани като следоперативно приложение на аналгетици, също могат да бъдат податливи на инфекция с рана.
4. Антибиотична профилактика:
Понастоящем рутинното клинично прилагане на профилактични дози антибиотици системно прилага интравенозно преди и след операцията намалява риска от следоперативна инфекция. Цефалоспорините се използват най-вече клинично като антибиотик на избор и има U-образна връзка между времето на употребата на антибиотици и скоростта на хирургичните инфекции на мястото, с по-висок риск от инфекция както преди, така и след оптималната времева рамка за употреба на антибиотици. Скорошно голямо проучване установи, че антибиотиците, използвани в рамките на 30 до 60 минути преди разреза, имат най -ниска степен на инфекция. За разлика от тях, друго основно проучване на общата артропластика на тазобедрената става показва най -ниската честота на инфекция с антибиотици, прилагани в рамките на първите 30 минути от разреза. Следователно времето на приложение обикновено се счита за 30 минути преди операцията, с най -добри резултати по време на индуцирането на анестезия. Друга профилактична доза антибиотици е дадена след операцията. В Европа и Съединените щати антибиотиците обикновено се използват до третия следоперативен ден, но в Китай се съобщава, че те обикновено се използват непрекъснато в продължение на 1 до 2 седмици. Общият консенсус обаче е, че дългосрочната употреба на мощни широкоспектърни антибиотици трябва да се избягва, освен ако няма специални обстоятелства и ако е необходимо продължителна употреба на антибиотици, препоръчително е да се използват противогъбични лекарства във връзка с антибиотици, за да се предотвратят гъбични инфекции. Доказано е, че ванкомицинът е ефективен при високорискови пациенти, носещи метицилин-устойчив Staphylococcus aureus. По-високите дози антибиотици трябва да се използват за продължителни операции, включително двустранни операции, особено когато антибиотичният полуживот е кратък.
5. Използване на антибиотици в комбинация с костен цимент:
Антибиотично-инфузираният цимент също се използва за първи път в артропластика в Норвегия, където първоначално изследване на регистрационния регистър на норвежката артропластика показва, че използването на комбинация от антибиотик IV и цимент (комбинирана антибиотична протеза) инфузия намалява по-ефективно скоростта на дълбока инфекция, отколкото по-ефективно от всеки метод. Тази констатация беше потвърдена в поредица от големи проучвания през следващите 16 години. Финландско проучване и Австралийската ортопедична асоциация 2009 г. постигнаха подобни заключения за ролята на цимента, напоен с антибиотици в артропластика за първи и ревизия на коляното. Показано е също, че биомеханичните свойства на костния цимент не се влияят, когато се добавя антибиотичен прах в дози, които не надвишават 2 g на 40 g костния цимент. Въпреки това, не всички антибиотици могат да се добавят към костен цимент. Антибиотиците, които могат да се добавят към костния цимент, трябва да имат следните условия: безопасност, термична стабилност, хипоалергенност, добра водна разтворимост, широк антимикробен спектър и прахообразен материал. Понастоящем ванкомицин и гентамицин се използват по -често в клиничната практика. Смята се, че инжектирането на антибиотици в цимент ще увеличи риска от алергични реакции, появата на резистентни щамове и асептично разхлабване на протезата, но засега няма доказателства в подкрепа на тези притеснения.
Vii. Резюме
Поставянето на бърза и точна диагноза чрез анамнеза, физикален преглед и спомагателни тестове е предпоставка за успешно лечение на ставни инфекции. Изкореняването на инфекцията и възстановяването на безболезнена, добре функционираща изкуствена става е основният принцип при лечението на ставни инфекции. Въпреки че антибиотичното лечение на ставната инфекция е просто и евтино, изкореняването на ставната инфекция изисква най -вече комбинация от хирургични методи. Ключът към избора на хирургично лечение е да се разгледа проблема с отстраняването на протезата, който е основният аспект на справяне със ставните инфекции. Понастоящем комбинираното приложение на антибиотици, разрушаване и артропластика се превърна в цялостно лечение на повечето сложни ставни инфекции. Въпреки това, той все още трябва да бъде подобрен и усъвършенстван.
Време за публикация: май-06-2024
