Инфекцията е едно от най-сериозните усложнения след изкуствена смяна на става, което не само носи множество хирургични удари на пациентите, но и изразходва огромни медицински средства. През последните 10 години процентът на инфекциите след изкуствено протезиране на става е намалял значително, но сегашният темп на нарастване на пациентите, подложени на изкуствено протезиране на стави, далеч надвишава темпа на намаляване на процента на инфекции, така че проблемът с постоперативната инфекция не трябва да се пренебрегва.
I. Причини за заболеваемост
Инфекциите след поставяне на изкуствена става трябва да се разглеждат като инфекции, придобити в болница с резистентни към лекарства причинители. Най-разпространеният е стафилококът, съставляващ 70% до 80%, често срещани са и грам-отрицателни бацили, анаероби и стрептококи от не-А група.
II Патогенеза
Инфекциите се разделят на две категории: едната е ранна инфекция, а другата е късна инфекция или наричана инфекция с късно начало. Ранните инфекции се причиняват от директно навлизане на бактерии в ставата по време на операция и обикновено са Staphylococcus epidermidis. Инфекциите с късно начало се причиняват от предаване по кръвен път и най-често са Staphylococcus aureus. Ставите, които са били оперирани, са по-склонни да се заразят. Например, има 10% процент на инфекция в случаите на ревизия след изкуствена смяна на става, а процентът на инфекция също е по-висок при хора, които са имали смяна на става за ревматоиден артрит.
Повечето от инфекциите възникват в рамките на няколко месеца след операцията, като най-ранните могат да се появят през първите две седмици след операцията, но също така и няколко години преди появата на ранните основни прояви на остро подуване на ставите, болка и треска , симптомите на треска трябва да се разграничават от други усложнения, като следоперативна пневмония, инфекции на пикочните пътища и др.
В случай на ранна инфекция телесната температура не само не се възстановява, но се повишава три дни след операцията. Болката в ставите не само не намалява постепенно, но постепенно се влошава и има пулсираща болка в покой. Има необичайно изтичане или секреция от разреза. Това трябва да се изследва внимателно и треската не трябва лесно да се приписва на следоперативни инфекции в други части на тялото, като белите дробове или пикочните пътища. Също така е важно просто да не отхвърляте изтичането от разреза като обичайното обикновено изтичане, като втечняване на мазнини. Също така е важно да се определи дали инфекцията е разположена в повърхностните тъкани или дълбоко около протезата.
При пациенти с напреднали инфекции, повечето от които са напуснали болницата, подуването на ставите, болката и температурата може да не са тежки. Половината от пациентите може да нямат температура. Staphylococcus epidermidis може да причини безболезнена инфекция с повишен брой бели кръвни клетки само при 10% от пациентите. Повишеното утаяване на кръвта е по-често, но отново не е специфично. Болката понякога се диагностицира погрешно като разхлабване на протезата, като последната е болка, свързана с движение, която трябва да бъде облекчена от почивка, и възпалителна болка, която не се облекчи от почивка. Въпреки това се предполага, че основната причина за разхлабването на протезата е забавена хронична инфекция.
III. Диагноза
1. Хематологично изследване:
Основно включват брой бели кръвни клетки плюс класификация, интерлевкин 6 (IL-6), С-реактивен протеин (CRP) и скорост на утаяване на еритроцитите (ESR). Предимствата на хематологичното изследване са опростени и лесни за провеждане и бързо получаване на резултатите; ESR и CRP имат ниска специфичност; IL-6 е от голямо значение за определяне на перипротезната инфекция в ранния постоперативен период.
2. Образно изследване:
Рентгенов филм: нито чувствителен, нито специфичен за диагностика на инфекция.
Рентгенов филм на инфекция за смяна на колянна става
Артрография: основният представителен показател в диагностиката на инфекцията е изтичането на синовиална течност и абсцес.
КТ: визуализация на ставен излив, синусови пътища, абсцеси на меките тъкани, костна ерозия, перипротезна костна резорбция.
MRI: силно чувствителен за ранно откриване на ставна течност и абсцеси, не се използва широко в диагностиката на перипротезни инфекции.
Ултразвук: натрупване на течност.
3. Нуклеарна медицина
Костното сканиране с технеций-99 има чувствителност от 33% и специфичност от 86% за диагностика на перипротезни инфекции след артропластика, а сканирането на белязани с индий-111 левкоцити е по-ценно за диагностицирането на перипротезни инфекции с чувствителност от 77% и специфичност от 86%. Когато двете сканирания се използват заедно за изследване на перипротезни инфекции след артропластика, може да се постигне по-висока чувствителност, специфичност и точност. Този тест все още е златен стандарт в нуклеарната медицина за диагностика на перипротезни инфекции. Флуородезоксиглюкоза-позитронно-емисионна томография (FDG-PET). Той открива възпалителни клетки с повишено усвояване на глюкоза в заразената област.
4. Техники на молекулярната биология
PCR: висока чувствителност, фалшиви положителни резултати
Технология на генни чипове: етап на изследване.
5. Артроцентеза:
Цитологично изследване на ставна течност, бактериална култура и тест за лекарствена чувствителност.
Този метод е прост, бърз и точен
При инфекции на тазобедрената става, броят на левкоцитите в ставната течност > 3000/ml в комбинация с повишени СУЕ и CRP е най-добрият критерий за наличие на перипротезна инфекция.
6. Интраоперативна хистопатология на бързо замразени срезове
Бързият интраоперативен замразен участък от перипротезна тъкан е най-често използваният интраоперативен метод за хистопатологично изследване. Диагностичните критерии на Фелдман, т.е. по-големи или равни на 5 неутрофила при голямо увеличение (400x) в най-малко 5 отделни микроскопични полета, често се прилагат към замразени срезове. Доказано е, че чувствителността и специфичността на този метод ще надхвърлят съответно 80% и 90%. В момента този метод е златен стандарт за интраоперативна диагностика.
7. Бактериална култура на патологична тъкан
Бактериалната култура на перипротезни тъкани има висока специфичност за диагностициране на инфекция и се счита за златен стандарт за диагностициране на перипротезни инфекции и може да се използва и за тест за чувствителност към лекарства.
IV. Диференциална диагнозаs
Безболезнените ставни протезни инфекции, причинени от Staphylococcus epidermidis, са по-трудни за разграничаване от протезното разхлабване. Трябва да се потвърди с рентгенови лъчи и други изследвания.
V. Лечение
1. Просто антибиотично консервативно лечение
Tsakaysma и se,gawa класифицират инфекциите след артропластика в четири типа, асимптоматичен тип тип I, пациентът е само в тъканна култура при ревизионна хирургия, за която е установено, че има бактериален растеж, и най-малко две проби, култивирани със същите бактерии; тип II е ранна инфекция, която настъпва в рамките на един месец след операцията; тип IIl е забавена хронична инфекция; а тип IV е остра хематогенна инфекция. Принципът на антибиотично лечение е чувствителен, адекватно количество и време. А предоперативната пункция на ставната кухина и интраоперативната тъканна култура са от голямо значение за правилния избор на антибиотици. Ако бактериалната култура е положителна за инфекция от тип I, просто прилагане на чувствителни антибиотици в продължение на 6 седмици може да постигне добри резултати.
2. Задържане на протези, дебридман и дренаж, хирургия за иригация на тръби
Предпоставката за приемане на предпоставката за лечение на протеза, задържаща травма, е, че протезата е стабилна и има остра инфекция. Инфектиращият организъм е ясен, бактериалната вирулентност е ниска и има налични чувствителни антибиотици, а подложката или дистанционерът могат да бъдат заменени по време на дебридман. В литературата са докладвани нива на излекуване от само 6% само с антибиотици и 27% с антибиотици плюс дебридман и запазване на протези.
Подходящ е за ранна инфекция или остра хематогенна инфекция с добра фиксация на протезата; също така е ясно, че инфекцията е бактериална инфекция с ниска вирулентност, която е чувствителна към антимикробна терапия. Подходът се състои от цялостен дебридман, антимикробно промиване и дренаж (продължителност 6 седмици) и постоперативни системни интравенозни антимикробни средства (продължителност 6 седмици до 6 месеца). Недостатъци: висока степен на неуспех (до 45%), дълъг период на лечение.
3. Едноетапна ревизионна хирургия
Той има предимствата на по-малко травми, по-кратък болничен престой, по-ниски медицински разходи, по-малко белези от рани и скованост на ставите, което е благоприятно за възстановяване на ставната функция след операция. Този метод е подходящ главно за лечение на ранна инфекция и остра хематогенна инфекция.
Едноетапното заместване, т.е. едноетапният метод, е ограничен до нискотоксични инфекции, цялостен дебридман, антибиотичен костен цимент и наличието на чувствителни антибиотици. Въз основа на резултатите от интраоперативно замразен срез на тъкан, ако има по-малко от 5 левкоцита/поле с голямо увеличение. Това предполага нискотоксична инфекция. След цялостен дебридман беше извършена едноетапна артропластика и нямаше рецидив на инфекцията след операцията.
След цялостен дебридман, протезата се сменя незабавно, без да е необходима отворена процедура. Той има предимствата на малка травма, кратък период на лечение и ниска цена, но честотата на рецидив на следоперативна инфекция е по-висока, което е около 23% ~ 73% според статистиката. Едноетапното протезиране е подходящо предимно за пациенти в напреднала възраст, без да се комбинира някое от следните: (1) анамнеза за множество операции на заместващата става; (2) образуване на синусов тракт; (3) тежка инфекция (напр. септична), исхемия и белези на околните тъкани; (4) непълен дебридман на травмата с частично оставащ цимент; (5) рентгенова снимка, предполагаща остеомиелит; (6) костни дефекти, изискващи присаждане на кост; (7) смесени инфекции или силно вирулентни бактерии (напр. Streptococcus D, Грам-отрицателни бактерии); (8) костна загуба, изискваща присаждане на кост; (9) костна загуба, изискваща присаждане на кост; и (10) костни присадки, изискващи присаждане на кост. Streptococcus D, грам-отрицателни бактерии, особено Pseudomonas и др.), или гъбична инфекция, микобактериална инфекция; (8) Бактериалната култура не е ясна.
4. Ревизионна хирургия втори етап
Той е бил предпочитан от хирурзите през последните 20 години поради широкия му спектър от показания (достатъчна костна маса, богати периартикуларни меки тъкани) и високата степен на ликвидиране на инфекцията.
Спейсери, антибиотични носители, антибиотици
Независимо от използваната дистанционна техника, циментираната фиксация с антибиотици е необходима, за да се увеличи концентрацията на антибиотици в ставата и да се увеличи степента на излекуване на инфекцията. Често използваните антибиотици са тобрамицин, гентамицин и ванкомицин.
Международната ортопедична общност е признала най-ефективното лечение на дълбока инфекция след артропластика. Подходът се състои от цялостен дебридман, отстраняване на протезата и чуждото тяло, поставяне на ставен дистанционер, продължителна употреба на интравенозни чувствителни антимикробни средства за най-малко 6 седмици и накрая, след ефективен контрол на инфекцията, реимплантиране на протезата.
Предимства:
Достатъчно време за идентифициране на бактериалните видове и чувствителните антимикробни агенти, които могат да се използват ефективно преди ревизионна операция.
Комбинацията от други системни огнища на инфекция може да бъде лекувана своевременно.
Има две възможности за дебридман за по-задълбочено отстраняване на некротичната тъкан и чуждите тела, което значително намалява честотата на рецидивите на следоперативните инфекции.
Недостатъци:
Повторната анестезия и операцията повишават риска.
Удължен период на лечение и по-високи медицински разходи.
Следоперативното функционално възстановяване е слабо и бавно.
Артропластика: Подходяща при персистиращи инфекции, които не се повлияват от лечение, или при големи костни дефекти; състоянието на пациента ограничава повторната операция и неуспеха на реконструкцията. Остатъчна следоперативна болка, необходимост от продължително използване на скоби за подпомагане на подвижността, лоша стабилност на ставите, скъсяване на крайниците, функционално въздействие, обхватът на приложение е ограничен.
Артропластика: традиционното лечение на следоперативни инфекции, с добра следоперативна стабилност и облекчаване на болката. Недостатъците включват скъсяване на крайника, нарушения на походката и загуба на подвижност на ставите.
Ампутация: Това е последното средство за лечение на следоперативна дълбока инфекция. Подходящ за: (1) непоправима сериозна костна загуба, дефекти на меките тъкани; (2) силна бактериална вирулентност, смесени инфекции, антимикробното лечение е неефективно, което води до системна токсичност, животозастрашаваща; (3) има анамнеза за множество неуспехи на ревизионна хирургия на хронично инфектирани пациенти.
VI. Профилактика
1. Предоперативни фактори:
Оптимизирайте предоперативното състояние на пациента и всички съществуващи инфекции трябва да бъдат излекувани предоперативно. Най-честите кръвни инфекции са тези от кожата, пикочните пътища и дихателните пътища. При ендопротезиране на тазобедрена или колянна става кожата на долните крайници трябва да остане ненарушена. Асимптомната бактериурия, която е често срещана при пациенти в напреднала възраст, не е необходимо да се лекува предоперативно; щом симптомите се появят, те трябва да бъдат лекувани незабавно. При пациенти с тонзилит, инфекции на горните дихателни пътища и tinea pedis трябва да се елиминират локалните огнища на инфекция. По-големите стоматологични операции са потенциален източник на инфекция на кръвта и въпреки че се избягват, ако са необходими стоматологични операции, се препоръчва такива процедури да се извършват преди артропластика. Пациенти с лошо общо състояние като анемия, хипопротеинемия, комбиниран диабет и хронични инфекции на пикочните пътища трябва да бъдат лекувани агресивно и рано за първичното заболяване, за да се подобри системното състояние.
2. Интраоперативно управление:
(1) Напълно асептични техники и инструменти също трябва да се използват в рутинния терапевтичен подход към артропластиката.
(2) Предоперативната хоспитализация трябва да бъде сведена до минимум, за да се намали рискът кожата на пациента да се колонизира с бактериални щамове, придобити в болница, и рутинното лечение трябва да се проведе в деня на операцията.
(3) Предоперативната зона трябва да бъде правилно подготвена за подготовка на кожата.
(4) Хирургическите халати, маски, шапки и операционните зали с ламинарен поток са ефективни за намаляване на бактериите във въздуха в операционната зала. Носенето на двойни ръкавици може да намали риска от контакт на ръцете между хирурга и пациента и може да се препоръча.
(5) Клинично доказано е, че използването на по-рестриктивни, особено шарнирни, протези има по-висок риск от инфекция в сравнение с неограничителната тотална артропластика на коляното поради абразивни метални остатъци, които намаляват активността на фагоцитозата, и следователно трябва да се избягва при избора на протеза .
(6) Подобряване на хирургическата техника на оператора и съкращаване на продължителността на операцията (<2,5 часа, ако е възможно). Съкращаването на продължителността на операцията може да намали времето на излагане на въздух, което от своя страна може да намали времето за използване на турникета. Избягвайте груби операции по време на операция, раната може да се напоява многократно (най-добрият е импулсният напоителен пистолет), а за разрези, за които се подозира, че са замърсени, може да се приложи потапяне в йодни пари.
3. Следоперативни фактори:
(1) Хирургическите удари предизвикват инсулинова резистентност, която може да доведе до хипергликемия, явление, което може да продължи няколко седмици след операцията и да предразположи пациента към усложнения, свързани с раната, и което освен това се среща и при пациенти без диабет. Следователно клиничното постоперативно проследяване на кръвната захар е също толкова важно.
(2) Дълбоката венозна тромбоза увеличава риска от хематом и последващи проблеми, свързани с раната. Проучване случай-контрола установи, че следоперативното приложение на нискомолекулен хепарин за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза е полезно за намаляване на вероятността от инфекция.
(3) Затвореният дренаж е потенциален портал за навлизане на инфекция, но връзката му със степента на инфекция на раната не е специално проучена. Предварителните резултати предполагат, че вътреставните катетри, използвани като следоперативно приложение на аналгетици, също могат да бъдат податливи на инфекция на раната.
4. Антибиотична профилактика:
Понастоящем рутинното клинично приложение на профилактични дози антибиотици, системно прилагани интравенозно преди и след операцията, намалява риска от следоперативна инфекция. Цефалоспорините се използват най-вече клинично като антибиотик на избор и има U-образна крива на връзката между времето на употреба на антибиотици и честотата на инфекциите на мястото на операцията, с по-висок риск от инфекция както преди, така и след оптималната времева рамка за антибиотици използване. Скорошно голямо проучване установи, че антибиотиците, използвани в рамките на 30 до 60 минути преди разреза, имат най-нисък процент на инфекция. За разлика от това, друго голямо проучване на тотална артропластика на тазобедрената става показва най-ниската степен на инфекция с антибиотици, приложени в рамките на първите 30 минути от разреза. Следователно времето на приложение обикновено се счита за 30 минути преди операцията, с най-добри резултати по време на въвеждането в анестезия. След операцията се прилага друга профилактична доза антибиотици. В Европа и Съединените щати антибиотиците обикновено се използват до третия следоперативен ден, но в Китай се съобщава, че те обикновено се използват непрекъснато в продължение на 1 до 2 седмици. Въпреки това, общият консенсус е, че дългосрочната употреба на мощни широкоспектърни антибиотици трябва да се избягва, освен ако няма специални обстоятелства, и ако е необходима продължителна употреба на антибиотици, препоръчително е да се използват противогъбични лекарства заедно с антибиотици за предотвратяване на гъбични инфекции . Доказано е, че ванкомицин е ефективен при пациенти с висок риск, носители на метицилин-резистентен Staphylococcus aureus. По-високи дози антибиотици трябва да се използват при продължителни операции, включително двустранни операции, особено когато полуживотът на антибиотика е кратък.
5. Използване на антибиотици в комбинация с костен цимент:
Циментът, вливан с антибиотик, също е използван за първи път при артропластика в Норвегия, където първоначално проучване на Норвежкия регистър за артропластика показа, че използването на комбинация от антибиотик IV и инфузия на цимент (комбинирана антибиотична протеза) намалява степента на дълбока инфекция по-ефективно, отколкото двата метода поотделно . Това откритие беше потвърдено в поредица от големи проучвания през следващите 16 години. Едно финландско проучване и Австралийската ортопедична асоциация през 2009 г. стигнаха до подобни заключения относно ролята на цимента, влят с антибиотици, при първата и ревизионната артропластика на колянна става. Доказано е също, че биомеханичните свойства на костния цимент не се повлияват, когато се добави антибиотичен прах в дози, които не надвишават 2 g на 40 g костен цимент. Въпреки това, не всички антибиотици могат да се добавят към костния цимент. Антибиотиците, които могат да се добавят към костния цимент, трябва да имат следните условия: безопасност, термична стабилност, хипоалергенност, добра разтворимост във вода, широк антимикробен спектър и прахообразен материал. Понастоящем в клиничната практика по-често се използват ванкомицин и гентамицин. Смяташе се, че инжектирането на антибиотици в цимента би увеличило риска от алергични реакции, появата на резистентни щамове и асептично разхлабване на протезата, но досега няма доказателства в подкрепа на тези опасения.
VII. Резюме
Поставянето на бърза и точна диагноза чрез анамнеза, физикален преглед и допълнителни изследвания е предпоставка за успешно лечение на ставни инфекции. Ерадикацията на инфекцията и възстановяването на безболезнена, добре функционираща изкуствена става е основният принцип при лечението на ставни инфекции. Въпреки че антибиотичното лечение на ставна инфекция е просто и евтино, ликвидирането на ставна инфекция изисква най-вече комбинация от хирургични методи. Ключът към избора на хирургично лечение е да се разгледа проблемът с отстраняването на протезата, което е основният аспект при справянето със ставните инфекции. Понастоящем комбинираното приложение на антибиотици, дебридман и артропластика се е превърнало в цялостно лечение на най-сложните ставни инфекции. Въпреки това, той все още трябва да бъде подобрен и усъвършенстван.
Време на публикуване: 6 май 2024 г
