Инфекцията е едно от най-сериозните усложнения след смяна на стави, което не само причинява множество хирургически удари на пациентите, но и консумира огромни медицински ресурси. През последните 10 години честотата на инфекциите след смяна на стави е намаляла значително, но настоящият темп на растеж на пациентите, подложени на смяна на стави, далеч надхвърля темпа на намаляване на честотата на инфекциите, така че проблемът с постоперативната инфекция не бива да се пренебрегва.
I. Причини за заболеваемост
Инфекциите след смяна на стави трябва да се считат за вътреболнични инфекции с лекарствено-резистентни причинители. Най-често срещаният е стафилококът, представляващ 70% до 80%, грам-отрицателни бацили, анаероби и стрептококи от група 4, които не са от А група, също са често срещани.
II Патогенеза
Инфекциите се разделят на две категории: едната е ранна инфекция, а другата е късна инфекция или инфекция с късно начало. Ранните инфекции се причиняват от директно навлизане на бактерии в ставата по време на операция и обикновено са Staphylococcus epidermidis. Инфекциите с късно начало се причиняват от предаване по кръвен път и най-често са Staphylococcus aureus. Ставите, които са били оперирани, са по-склонни да се инфектират. Например, има 10% процент на инфекция в случаи на ревизия след изкуствена ставна подмяна, а процентът на инфекция е по-висок и при хора, на които е била поставена ставна подмяна поради ревматоиден артрит.
Повечето инфекции се появяват в рамките на няколко месеца след операцията, като най-ранните могат да се появят през първите две седмици след операцията, но също така и няколко години преди появата на ранните основни прояви на остър подуване на ставите, болка и треска. Симптомите на треска трябва да се диференцират от други усложнения, като следоперативна пневмония, инфекции на пикочните пътища и т.н.
В случай на ранна инфекция, телесната температура не само не се възстановява, но и се повишава три дни след операцията. Болката в ставите не само не намалява постепенно, но и постепенно се влошава, а в покой се наблюдава пулсираща болка. Наблюдава се необичайно отделяне на секрет или секреция от разреза. Това трябва да се изследва внимателно и треската не трябва лесно да се приписва на следоперативни инфекции в други части на тялото, като белите дробове или пикочните пътища. Важно е също така да не се отхвърля просто отделянето на секрет от разреза като обичайното, като например втечняване на мазнини. Важно е също така да се определи дали инфекцията е локализирана в повърхностните тъкани или дълбоко около протезата.
При пациенти с напреднали инфекции, повечето от които са напуснали болницата, подуването на ставите, болката и треската може да не са тежки. Половината от пациентите може да нямат треска. Staphylococcus epidermidis може да причини безболезнена инфекция с повишен брой бели кръвни клетки само при 10% от пациентите. Повишената седиментация на кръвта е по-честа, но отново не е специфична. Болката понякога се диагностицира погрешно като разхлабване на протезата, като последното е болка, свързана с движение, която би трябвало да се облекчи от почивка, и възпалителна болка, която не се облекчава от почивка. Предполага се обаче, че основната причина за разхлабване на протезата е забавената хронична инфекция.
III. Диагноза
1. Хематологично изследване:
Основно включват брой на белите кръвни клетки плюс класификация, интерлевкин 6 (IL-6), С-реактивен протеин (CRP) и скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ). Предимствата на хематологичното изследване са простота и лесни за провеждане, а резултатите могат да се получат бързо; СУЕ и CRP имат ниска специфичност; IL-6 е от голяма стойност при определяне на перипротезната инфекция в ранния следоперативен период.
2. Образно изследване:
Рентгенова снимка: нито чувствителна, нито специфична за диагностициране на инфекция.
Рентгенова снимка на инфекция при смяна на колянна става
Артрография: основният представителен показател при диагностицирането на инфекцията е оттичането на синовиална течност и абсцес.
КТ: визуализация на ставен излив, синусни пътища, абсцеси на меките тъкани, костна ерозия, перипротезна костна резорбция.
ЯМР: високочувствителен за ранно откриване на ставна течност и абсцеси, не се използва широко при диагностицирането на перипротезни инфекции.
Ултразвук: натрупване на течност.
3. Нуклеарна медицина
Костното сканиране с технеций-99 има чувствителност от 33% и специфичност от 86% за диагностициране на перипротезни инфекции след артропластика, а сканирането на левкоцити, белязани с индий-111, е по-ценно за диагностициране на перипротезни инфекции, с чувствителност от 77% и специфичност от 86%. Когато двете сканирания се използват заедно за изследване на перипротезни инфекции след артропластика, може да се постигне по-висока чувствителност, специфичност и точност. Този тест все още е златният стандарт в ядрената медицина за диагностициране на перипротезни инфекции. Флуородеоксиглюкозо-позитронно-емисионна томография (FDG-PET). Тя открива възпалителни клетки с повишено усвояване на глюкоза в инфектираната област.
4. Техники на молекулярната биология
PCR: висока чувствителност, фалшиво положителни резултати
Технология на генните чипове: етап на изследване.
5. Артроцентеза:
Цитологично изследване на ставна течност, бактериална култура и тест за лекарствена чувствителност.
Този метод е прост, бърз и точен
При инфекции на тазобедрената става, брой на левкоцитите в ставната течност > 3000/ml в комбинация с повишена СУЕ и С-реактивен протеин (CRP) е най-добрият критерий за наличие на перипротезна инфекция.
6. Интраоперативна хистопатология на бързо замразени срези
Бързото интраоперативно замразено сечение на перипротезна тъкан е най-често използваният интраоперативен метод за хистопатологично изследване. Диагностичните критерии на Фелдман, т.е. по-големи или равни на 5 неутрофила при голямо увеличение (400x) в поне 5 отделни микроскопски полета, често се прилагат към замразени секции. Доказано е, че чувствителността и специфичността на този метод ще надхвърлят съответно 80% и 90%. Този метод понастоящем е златният стандарт за интраоперативна диагностика.
7. Бактериална култура на патологична тъкан
Бактериалната култура от перипротезни тъкани има висока специфичност за диагностициране на инфекция и се счита за златен стандарт за диагностициране на перипротезни инфекции, а може да се използва и за тест за лекарствена чувствителност.
IV. Диференциална диагнозаs
Безболезнените протезни ставни инфекции, причинени от Staphylococcus epidermidis, са по-трудни за разграничаване от разхлабването на протезата. Това трябва да бъде потвърдено чрез рентгенови снимки и други изследвания.
V. Лечение
1. Просто антибиотично консервативно лечение
Цакайсма и Сегава класифицират пост-артропластичните инфекции в четири типа: тип I - асимптоматичен тип, при който пациентът е само по време на ревизионната операция, когато се установи бактериален растеж в тъканна култура и поне две проби са култивирани със същите бактерии; тип II - ранна инфекция, която се появява в рамките на един месец след операцията; тип IIl - забавена хронична инфекция; и тип IV - остра хематогенна инфекция. Принципът на антибиотичното лечение е чувствителност, адекватно количество и време. Предоперативната пункция на ставната кухина и интраоперативната тъканна култура са от голямо значение за правилния избор на антибиотици. Ако бактериалната култура е положителна за инфекция тип I, простото прилагане на чувствителни антибиотици в продължение на 6 седмици може да постигне добри резултати.
2. Задържане на протеза, дебридман и дренаж, хирургия с тръбна иригация
Предпоставката за приемане на предпоставката за лечение с протеза, задържаща травмата, е, че протезата е стабилна и няма остра инфекция. Инфектиращият организъм е чист, бактериалната вирулентност е ниска и са налични чувствителни антибиотици, а лайнерът или спейсърът могат да бъдат сменени по време на дебридман. В литературата са съобщени проценти на излекуване от само 6% с антибиотици самостоятелно и 27% с антибиотици плюс дебридман и запазване на протезата.
Подходящ е за инфекция в ранен стадий или остра хематогенна инфекция с добра фиксация на протезата; също така е ясно, че инфекцията е бактериална инфекция с ниска вирулентност, която е чувствителна към антимикробна терапия. Подходът се състои от щателно почистване, промиване и дренаж с антимикробни средства (продължителност 6 седмици) и следоперативно системно интравенозно приложение на антимикробни средства (продължителност от 6 седмици до 6 месеца). Недостатъци: висок процент на неуспех (до 45%), дълъг период на лечение.
3. Едноетапна ревизионна хирургия
Той има предимствата на по-малка травма, по-кратък престой в болница, по-ниски медицински разходи, по-малко белези от раната и скованост на ставите, което е благоприятно за възстановяване на функцията на ставите след операцията. Този метод е подходящ главно за лечение на ранна инфекция и остра хематогенна инфекция.
Едноетапната подмяна, т.е. едностъпковият метод, е ограничен до нискотоксични инфекции, щателно дебридман, антибиотичен костен цимент и наличие на чувствителни антибиотици. Въз основа на резултатите от интраоперативния тъканен замразен срез, ако има по-малко от 5 левкоцита/поле с голямо увеличение, това предполага нискотоксична инфекция. След щателно дебридман е извършена едноетапна артропластика и не е имало рецидив на инфекцията след операцията.
След щателно почистване, протезата се подменя незабавно, без да е необходима отворена процедура. Тя има предимствата на малка травма, кратък период на лечение и ниска цена, но честотата на рецидив на следоперативна инфекция е по-висока, която е около 23%~73% според статистиката. Едноетапната протезна подмяна е подходяща главно за пациенти в напреднала възраст, без да се комбинира някое от следните: (1) анамнеза за множество операции на заместващата става; (2) образуване на синусов тракт; (3) тежка инфекция (напр. септична), исхемия и белези на околните тъкани; (4) непълно почистване на травма с частично оставащ цимент; (5) рентгенова снимка, предполагаща остеомиелит; (6) костни дефекти, изискващи костна присадка; (7) смесени инфекции или силно вирулентни бактерии (напр. Streptococcus D, Грам-отрицателни бактерии); (8) костна загуба, изискваща костна присадка; (9) костна загуба, изискваща костна присадка; и (10) костни присадки, изискващи костна присадка. Streptococcus D, Грам-отрицателни бактерии, особено Pseudomonas и др.), или гъбична инфекция, микобактериална инфекция; (8) Бактериалната култура не е бистра.
4. Ревизионна хирургия на втори етап
През последните 20 години е предпочитана от хирурзите поради широкия спектър от индикации (достатъчна костна маса, богати периартикуларни меки тъкани) и високата степен на ерадикация на инфекцията.
Спейсъри, носители на антибиотици, антибиотици
Независимо от използваната техника на спейсър, циментираната фиксация с антибиотици е необходима, за да се увеличи концентрацията на антибиотици в ставата и да се увеличи процентът на излекуване на инфекцията. Често използваните антибиотици са тобрамицин, гентамицин и ванкомицин.
Международната ортопедична общност е признала най-ефективното лечение за дълбока инфекция след артропластика. Подходът се състои от щателно почистване, отстраняване на протезата и чуждото тяло, поставяне на ставен спейсър, продължителна употреба на интравенозни чувствителни антимикробни средства в продължение на поне 6 седмици и накрая, след ефективен контрол на инфекцията, реимплантация на протезата.
Предимства:
Достатъчно време за идентифициране на бактериалните видове и чувствителните антимикробни средства, които могат да се използват ефективно преди ревизионна операция.
Комбинацията от други системни огнища на инфекция може да бъде лекувана своевременно.
Съществуват две възможности за дебридман за по-щателно отстраняване на некротична тъкан и чужди тела, което значително намалява честотата на рецидивиране на следоперативни инфекции.
Недостатъци:
Повторната анестезия и операцията увеличават риска.
Продължителен период на лечение и по-високи медицински разходи.
Следоперативното функционално възстановяване е слабо и бавно.
Артропластика: Подходяща за персистиращи инфекции, които не реагират на лечение, или за големи костни дефекти; състоянието на пациента ограничава повторната операция и неуспеха на реконструкцията. Остатъчна следоперативна болка, необходимост от продължително носене на ортези за подпомагане на мобилността, лоша стабилност на ставите, скъсяване на крайниците, функционално въздействие, обхватът на приложение е ограничен.
Артропластика: традиционното лечение на следоперативни инфекции, с добра следоперативна стабилност и облекчаване на болката. Недостатъците включват скъсяване на крайника, нарушения на походката и загуба на подвижност на ставите.
Ампутация: Това е последна мярка за лечение на дълбока постоперативна инфекция. Подходяща е за: (1) необратима сериозна костна загуба, дефекти на меките тъкани; (2) силна бактериална вирулентност, смесени инфекции, антимикробното лечение е неефективно, което води до системна токсичност, животозастрашаващо; (3) анамнеза за многократна неуспешна ревизионна хирургия при хронично инфектирани пациенти.
VI. Превенция
1. Предоперативни фактори:
Оптимизирайте предоперативното състояние на пациента и всички съществуващи инфекции трябва да бъдат лекувани предоперативно. Най-често срещаните инфекции, предавани по кръвен път, са тези от кожата, пикочните пътища и дихателните пътища. При артропластика на тазобедрена или колянна става, кожата на долните крайници трябва да остане непокътната. Асимптоматичната бактериурия, която е често срещана при пациенти в напреднала възраст, не е необходимо да се лекува предоперативно; след като се появят симптоми, те трябва да се лекуват незабавно. При пациенти с тонзилит, инфекции на горните дихателни пътища и tinea pedis трябва да се елиминират локалните огнища на инфекция. По-големите стоматологични операции са потенциален източник на инфекция на кръвния поток и въпреки че се избягват, ако са необходими стоматологични операции, се препоръчва такива процедури да се извършват преди артропластиката. Пациенти с лошо общо състояние като анемия, хипопротеинемия, комбиниран диабет и хронични инфекции на пикочните пътища трябва да се лекуват агресивно и рано за първичното заболяване, за да се подобри системното състояние.
2. Интраоперативно управление:
(1) При рутинния терапевтичен подход към артропластиката трябва да се използват и напълно асептични техники и инструменти.
(2) Предоперативната хоспитализация трябва да бъде сведена до минимум, за да се намали рискът от колонизация на кожата на пациента с вътреболнични бактериални щамове, а рутинно лечение трябва да се провежда в деня на операцията.
(3) Предоперативната зона трябва да бъде правилно подготвена за подготовка на кожата.
(4) Хирургическите рокли, маските, шапките и операционните зали с ламинарен поток са ефективни за намаляване на бактериите, пренасяни по въздушно-капков път в операционната зала. Носенето на двойни ръкавици може да намали риска от контакт с ръцете между хирурга и пациента и може да се препоръча.
(5) Клинично е доказано, че използването на по-рестриктивна, особено шарнирна, протеза е свързано с по-висок риск от инфекция в сравнение с нерестриктивната тотална артропластика на коляното поради абразивни метални отломки, които намаляват фагоцитозната активност, и следователно трябва да се избягва при избора на протеза.
(6) Подобряване на хирургическата техника на оператора и съкращаване на продължителността на операцията (<2,5 часа, ако е възможно). Съкращаването на продължителността на операцията може да намали времето на излагане на въздух, което от своя страна може да намали времето за използване на турникет. Избягвайте груба работа по време на операцията, раната може да се промива многократно (най-добре е с импулсен иригационен пистолет), а за разрези, за които се предполага, че са замърсени, може да се използва имерсия с йодни пари.
3. Следоперативни фактори:
(1) Хирургичните удари предизвикват инсулинова резистентност, което може да доведе до хипергликемия – явление, което може да персистира няколко седмици след операцията и да предразположи пациента към усложнения, свързани с раната, и което освен това се среща и при пациенти без диабет. Следователно, клиничното постоперативно наблюдение на кръвната захар е също толкова важно.
(2) Дълбоката венозна тромбоза увеличава риска от хематом и последващи проблеми, свързани с раната. Проучване от типа „случай-контрола“ установи, че постоперативното приложение на нискомолекулен хепарин за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза е полезно за намаляване на вероятността от инфекция.
(3) Затвореният дренаж е потенциална входна врата за инфекция, но връзката му с честотата на инфекция на раната не е специално проучена. Предварителните резултати показват, че вътреставните катетри, използвани за постоперативно приложение на аналгетици, също могат да бъдат податливи на инфекция на раната.
4. Антибиотична профилактика:
Понастоящем рутинното клинично приложение на профилактични дози антибиотици, системно прилагани интравенозно преди и след операцията, намалява риска от следоперативна инфекция. Цефалоспорините се използват най-вече клинично като антибиотик по избор и съществува U-образна крива на връзката между времето на употреба на антибиотика и честотата на инфекциите на мястото на операцията, с по-висок риск от инфекция както преди, така и след оптималния период от време за употреба на антибиотик. Неотдавнашно голямо проучване установи, че антибиотиците, използвани в рамките на 30 до 60 минути преди инцизията, имат най-нисък процент на инфекция. За разлика от това, друго голямо проучване на тоталната артропластика на тазобедрената става показа най-нисък процент на инфекция при антибиотици, приложени в рамките на първите 30 минути след инцизията. Следователно времето на приложение обикновено се счита за 30 минути преди операцията, с най-добри резултати по време на въвеждането в анестезията. Друга профилактична доза антибиотици се прилага след операцията. В Европа и Съединените щати антибиотиците обикновено се използват до третия следоперативен ден, но в Китай се съобщава, че те обикновено се използват непрекъснато в продължение на 1 до 2 седмици. Въпреки това, общото мнение е, че дългосрочната употреба на мощни широкоспектърни антибиотици трябва да се избягва, освен при специални обстоятелства, а ако е необходима продължителна употреба на антибиотици, е препоръчително да се използват противогъбични лекарства заедно с антибиотици, за да се предотвратят гъбични инфекции. Ванкомицин е доказано ефективен при пациенти с висок риск, носители на метицилин-резистентен Staphylococcus aureus. По-високи дози антибиотици трябва да се използват при продължителни операции, включително двустранни операции, особено когато полуживотът на антибиотика е кратък.
5. Употреба на антибиотици в комбинация с костен цимент:
Цимент, влят с антибиотик, е използван за първи път в артропластиката в Норвегия, където първоначално проучване на Норвежкия регистър по артропластика показа, че използването на комбинация от интравенозно приложение на антибиотик и инфузия с цимент (комбинирана антибиотична протеза) намалява честотата на дълбоката инфекция по-ефективно, отколкото всеки от методите поотделно. Това откритие е потвърдено в серия от големи проучвания през следващите 16 години. Финландско проучване и Австралийската ортопедична асоциация от 2009 г. стигат до подобни заключения относно ролята на цимента, влят с антибиотик, при първоначално и ревизионно артропластика на коляното. Също така е показано, че биомеханичните свойства на костния цимент не се влияят, когато се добавя антибиотичен прах в дози, ненадвишаващи 2 g на 40 g костен цимент. Не всички антибиотици обаче могат да се добавят към костния цимент. Антибиотиците, които могат да се добавят към костния цимент, трябва да отговарят на следните условия: безопасност, термична стабилност, хипоалергенност, добра разтворимост във вода, широк антимикробен спектър и прахообразен материал. Понастоящем ванкомицин и гентамицин се използват по-често в клиничната практика. Смятало се е, че инжектирането на антибиотик в цимента ще увеличи риска от алергични реакции, появата на резистентни щамове и асептично разхлабване на протезата, но засега няма доказателства в подкрепа на тези опасения.
VII. Обобщение
Поставянето на бърза и точна диагноза чрез анамнеза, физикален преглед и допълнителни изследвания е предпоставка за успешно лечение на ставни инфекции. Елиминирането на инфекцията и възстановяването на безболезнена, добре функционираща изкуствена става е основният принцип при лечението на ставни инфекции. Въпреки че антибиотичното лечение на ставни инфекции е просто и евтино, ерадикирането на ставната инфекция най-често изисква комбинация от хирургични методи. Ключът към избора на хирургично лечение е да се вземе предвид проблемът с отстраняването на протезата, което е основният аспект при справянето със ставните инфекции. Понастоящем комбинираното приложение на антибиотици, дебридман и артропластика се е превърнало в цялостно лечение за повечето сложни ставни инфекции. Въпреки това, то все още се нуждае от подобрение и усъвършенстване.
Време на публикуване: 06 май 2024 г.
