Понастоящем дисталните фрактури на радиуса се третират по различни начини, като фиксиране на мазилка, вътрешна фиксация на разрез и редукция, външна фиксираща скоба и др. Сред тях фиксирането на палмарната плоча може да постигне по -задоволителни резултати, но някои литератури съобщават, че степента на усложнение е по -висока от 16%. Ако обаче плочата е правилно избрана, степента на усложнения може да бъде ефективно намалена. Представен е кратък преглед на видовете, показанията и хирургичните техники на палмарните счупвания за дистални радиус.
I.types с дистални фрактури на радиуса
Има няколко класификационни системи за фрактури, включително класификацията на Müller AO, базирана на анатомия и класификацията на Femandez, базирана на механизма на нараняване. Сред тях епонимичната класификация комбинира предимствата на предишните класификации, обхваща четирите основни типа фрактури и включва фрактури на 4-части Maleon 4 части и фрактури на Chaffer, които могат да бъдат добро ръководство за клинична работа.
1. Müller AO Класификация - частични вътрешно -артикуларни фрактури
Класификацията на AO е много подходяща за дистални фрактури на радиуса и ги разделя на три основни типа: Въведете екстра-артикуларен, тип B Частични вътрешно-артикуларни и тип C Общи фрактури на ставите. Всеки тип е допълнително разделен на различни комбинации от подгрупи въз основа на тежестта и сложността на счупването.
Тип А: Извънстановена фрактура
А1, улнарна фрактура на бедрената кост, радиус като нараняване (A1.1, фрактура на улнарната стъбла; A1.2 Проста фрактура на улнарната диафиза; A1.3, Комирана фрактура на улнарната диафиза).
A2, фрактура на радиус, просто, с вмъкване (A2.1, радиус без наклона; A2.2, дорзален наклон на радиус, т.е. фрактура на путо-колчета; A2.3, палмарна наклона на радиуса, т.е. фрактура на гьоранд-и-нот).
A3, фрактура на радиуса, обвързано (A3.1, аксиално скъсяване на радиуса; A3.2 клинов фрагмент на радиуса; A3.3, обвързан фрактура на радиуса).
Тип Б: Частична ставна фрактура
В1, Фрактура на радиуса, сагитална равнина (B1.1, страничен прост тип; B1.2, страничен обемт тип; B1.3, медиален тип).
В2, фрактура на дорзалния ръб на радиуса, т.е. фрактура на Бартон (B2.1, прост тип; B2.2, комбинирана странична сагитална фрактура; B2.3, комбинирана дорзална дислокация на китката).
В3, фрактура на метакарпалния ръб на радиуса, т.е. анти-бартон фрактура или фрактура на Goyrand-Smith тип II (B3.1, просто правило на бедрената кост, малък фрагмент; B3.2, проста фрактура, голям фрагмент; B3.3, обхватен фрактура).
Тип C: Обща ставна фрактура
С1, Радиална счупване с прост тип както на артикуларната, така и на метафизалните повърхности (С1.1, Задна медиална ставна фрактура; С1.2, Сагитална фрактура на ставната повърхност; С1.3, фрактура на короналната повърхност на ставната повърхност).
С2, фрактура на радиуса, проста ставна фасета, обхващаща метафиза (С2.1, Сагитална фрактура на ставната фасета; С2.2, Коронална фасетна фрактура на ставната фасета; С2.3, артикуларна фрактура, простираща се в радиално стъбло).
С3, радиална фрактура, обхваща (С3.1, Проста фрактура на метафизата; С3.2, Комирана фрактура на метафизата; С3.3, ставна фрактура, простираща се до радиално стъбло).
2. Класификация на фрактури на дисталния радиус.
Според механизма на нараняването Femandez класификацията може да бъде разделена на 5 вида :.
Фрактурите от тип I са извънставни метафизарни фрактури като фрактури на Colles (дорзална ангулация) или фрактури на Smith (Metacarpal angulation). Кортексът на една кост се счупва под напрежение и контралатералната кора се прехвърля и вгражда.
Фрактура
Фрактурите от тип III са вътреставни фрактури, причинени от стрес на срязване. Тези фрактури включват фрактури на Палмар Бартон, фрактури на гръбния бартон и радиални фрактури на стъблото.
Срязване на напрежение
Фрактурите от тип III са вътрестави фрактури и метафизални вмъквания, причинени от наранявания на компресия, включително сложни ставни фрактури и радиални пилонови фрактури.
Вмъкване
Фрактура на IV е авулсионна фрактура на лигаментното прикрепване, което се случва по време на счупване на дислокация на радиалната карпална става.
Авулсионна фрактура i дислокация
Фрактура на тип V възниква от нараняване с висока скорост, включващо множество външни сили и обширни наранявания. (Смесен I, II, IIII, IV)
3.Пепонимично въвеждане
II. Третиране на дистални фрактури на радиуса с палмарно покритие
Показания.
За извънставилни фрактури след неуспех на затворено намаляване на следните условия.
Дорзална ангулация над 20 °
Дорзална компресия по -голяма от 5 mm
Дистален радиус Съкращаване по -голямо от 3 mm
Разпределяне на дистален фрактурен блок по -голямо от 2 mm
За вътрестави фрактури, по-големи от 2 мм изместване
Повечето учени не препоръчват използването на метакарпални плочи за високоенергийни наранявания, като тежки вътрестави фрактури или тежка загуба на кост, тъй като тези дистални фрактурни фрагменти са предразположени към аваскуларна некроза и са трудни за анатомично съпоставяне.
При пациенти с множество фрагменти на счупване и значително изместване с тежка остеопороза, метакарпалното покритие не е ефективно. Субхондралната опора на дисталните фрактури може да бъде проблематична, като проникване на винтове в ставата кухина.
Хирургическа техника
Повечето хирурзи използват подобен подход и техника за фиксиране на дистални фрактури на радиус с палмарна плоча. Необходима е обаче добра хирургична техника, за да се избегнат ефективно следоперативни усложнения, например, намаляване може да се постигне чрез освобождаване на блока на счупване от вградена компресия и възстановяване на непрекъснатостта на кортикалната кост. Може да се използва временна фиксация с 2-3 щифтове на Kirschner и т.н.
(I) предоперативно препозициониране и стойка
1. Тракцията се извършва в посока на радиалния вал под флуороскопия, като палецът натиска проксималния блок на счупване надолу от палмарната страна, а другите пръсти повдигат дисталния блок под ъгъл от гръбната страна.
2. Легнало положение, със засегнатия крайник на ръчна маса под флуороскопия.
(Ii) Точки за достъп.
За да се използва вида на подхода, се препоръчва PCR (радиален карпален флексор) разширен палмарен подход.
Дисталният край на разреза на кожата започва в кожата на кожата на китката и дължината му може да се определи според вида на счупването.
Радиалният флексорен карпи Radialis сухожилие и обвивката му на сухожилие са врязани, дистални от карпалните кости и са близо до възможно най -близо до проксималната страна.
Издърпването на радиалния карпален флексорен сухожилие към улнарната страна предпазва средния нерв и комплекса на сухожилието на сухожилието.
Пространството на Parona е изложено, а предният ротатор ANI мускул е разположен между флексорния digitorum longus (улнарната страна) и радиалната артерия (радиална страна).
Поставете радиалната страна на предния ротатор ANI мускул, като отбелязва, че част трябва да се остави прикрепена към радиуса за по -късна реконструкция.
Издърпването на предния ротатор ANI мускул към улнарната страна позволява по -адекватно излагане на улнарния рог от палмарната страна на радиуса.
Палмарният подход излага дисталния радиус и ефективно излага улнарния ъгъл.
For complex fracture types, it is recommended that the distal brachioradialis stop can be released, which can neutralise its pull on the radial tuberosity, at which point the palmar sheath of the first dorsal compartment can be incised, which can expose the distal fracture block radial and radial tuberosity, internally rotate the radius Yu to disengage it from the fracture site, and then reset the intra-articular fracture Блок с помощта на щифт Kirschner. За сложни вътреставни фрактури артроскопията може да се използва за подпомагане на редукцията, оценката и фина настройка на блока на счупване.
(Iii) Методи за намаляване.
1. Използвайте костта PRY като лост за нулиране
2. Асистентът дърпа индекса на пациента и средните пръсти, които ще бъдат сравнително лесни за нулиране.
3. Завийте щифта на Kirschner от радиалната тубероза за временна фиксация.
След завършване на препозиционирането, рутинно се поставя палмарна плоча, която трябва да е точно близо до водопада, трябва да покрие крайната височина и трябва да бъде близо до средната точка на радиалното стъбло. Ако тези условия не са изпълнени, ако плочата не е с правилния размер или ако препозиционирането е незадоволително, процедурата все още не е перфектна.
Много усложнения са силно свързани с позицията на плочата. Ако плочата е поставена твърде далеч към радиалната страна, вероятно ще се появят усложнения, свързани с флексора на Бунион; Ако плочата е поставена твърде близо до водната линия, дълбокият флексор на пръста може да бъде изложен на риск. Изменената деформация на репозиционирането на счупване към палмарната страна може лесно да накара плочата да стърчи до палмарната страна и да влезе в пряк контакт с сухожилието на флексора, в крайна сметка да доведе до тендонит или дори разкъсване.
При пациенти с остеопоротични се препоръчва плочата да бъде поставена възможно най -близо до водосбора, но не и през нея. Субхондралната фиксация може да бъде постигната с помощта на щифтове на Kirschner, най-близки до улната, а щифтовете на Kirschner страни и заключващите винтове са ефективни за избягване на пренасочване на счупване.
След като плочата е правилно поставена, проксималният край се фиксира с един винт, а дисталният край на плочата е временно фиксиран с щифтове на Kirschner в най -улнарния отвор. Интраоперативните флуороскопски ортопантомограми, страничните изгледи и страничните филми с 30 ° кота на китката са взети за определяне на намаляването на счупването и положението на вътрешната фиксация.
Ако плочата е позиционирана задоволително, но щифтът на Kirschner е вътрешно артикуларен, това ще доведе до неадекватно възстановяване на наклона на Палмар, който може да бъде разрешен чрез нулиране на плочата с помощта на „Техниката за фиксиране на дисталната фрактура“ (фиг. 2, В).
Фигура 2.
A, две щифтове на Kirschner за временна фиксация, имайте предвид, че метакарпалният наклон и ставните повърхности не са достатъчно възстановени в този момент;
B, един щифт на Kirschner за временна фиксиране на плочата, обърнете внимание, че в този момент дисталният радиус е фиксиран (техниката на фиксиране на блока на дистално счупване), а проксималната част на плочата се издърпва към радиалното стъбло, за да се възстанови ъгъла на наклона на палмара.
С, артроскопско фина настройка на ставните повърхности, поставянето на дистални заключващи винтове/щифтове и окончателно нулиране и фиксиране на проксималния радиус.
В случай на съпътстващи дорзални и улнирни фрактури (Ulnar/дорзален удар), които не могат да бъдат адекватно нулирани при затваряне, могат да се използват следните три техники.
Проксималният радиус се завърта отпред от мястото на счупване, а блокът на счупване на луната ямка се изтласква към карпалната кост чрез удължаване на PCR; Малък разрез е направен дорзален до 4-то и 5-то отделения, за да се разкрие блокът на счупване и той е фиксиран от винтове в най-улнарния форамен на плочата. Затворената перкутанна или минимално инвазивна фиксация се извършва с артроскопска помощ.
След задоволително препозициониране и правилно поставяне на плочата, окончателното фиксиране е по -просто и анатомичното препозициониране може да се постигне, ако проксималният щифт на ядрото на Ulnar е правилно разположен и в кухината на ставата не са винтове (Фигура 2).
(iv) Опит за избор на винтове.
Дължината на винтовете може да бъде трудно да се измери точно поради тежката дорзална кортикална кост. Винтовете, които са твърде дълги, могат да доведат до раздвижване на сухожилието и твърде къси, за да поддържат фиксирането на блока на гръбната счупване. Поради тази причина авторите препоръчват използването на фиксиращи се нокти и многоасови заключващи нокти в радиалната тубероза и най-улнарните форамери и използването на заключващи светлинни стъбла в останалите позиции. Използването на тъпа глава избягва възбудата на сухожилието, дори ако е резбова дорзално. За проксимално фиксиране на блокиращата плоча могат да се използват два блокиращи винта + един общ винт (поставен през елипса) за фиксиране.
Д -р Кийохито от Франция представи опита си от използването на минимално инвазивни палмарни заключващи плочи за фрактури на дистален радиус, където техният хирургичен разрез е сведен до екстремни 1 см, което е контраинтуитивно. Този метод е показан предимно за сравнително стабилни фрактури на дисталния радиус, а неговите хирургични показания са за извънстави фрактури на AO фракции от типове А2 и А3 и вътрестави фрактури от типове С1 и С2, но той не е подходящ за счупвания на С1 и С2, комбинирани с вътрешно-старална костна срутване. Методът също не е подходящ за фрактури от тип В. Авторите също така изтъкват, че ако с този метод не може да се постигне добро намаляване и фиксиране, е необходимо да се премине към традиционния метод на разреза и да не се придържате към минимално инвазивния малък разрез.
Време за публикация: юни-26-2024
