Понастоящем фрактурите на дисталния радиус се лекуват по различни начини, като например гипсова фиксация, вътрешна фиксация чрез инцизия и редукция, външна фиксация с скоба и др. Сред тях, фиксацията с палмарна пластина може да постигне по-задоволителни резултати, но в някои публикации се съобщава, че честотата на усложненията е до 16%. Въпреки това, ако пластината е правилно избрана, честотата на усложненията може да бъде ефективно намалена. Представен е кратък преглед на видовете, показанията и хирургичните техники на палмарно нанасяне на пластини за фрактури на дисталния радиус.
I. Видове фрактури на дисталния радиус
Съществуват няколко системи за класификация на фрактури, включително класификацията на Мюлер AO, базирана на анатомия, и класификацията на Фемандез, базирана на механизъм на нараняване. Сред тях епонимната класификация съчетава предимствата на предишните класификации, обхваща четирите основни вида фрактури и включва 4-частни фрактури на Малеон и фрактури на Чафер, които могат да бъдат добро ръководство за клинична работа.
1. Класификация по Müller AO - частични вътреставни фрактури
Класификацията AO е подходяща за фрактури на дисталния радиус и ги разделя на три основни типа: екстраартикуларни тип А, частични вътреартикуларни тип B и тотални фрактури на ставата тип C. Всеки тип е допълнително разделен на различни комбинации от подгрупи въз основа на тежестта и сложността на фрактурата.
Тип А: Екстраартикуларна фрактура
A1, фрактура на улнарната бедрена кост, радиус като травма (A1.1, фрактура на улнарното стволно деформация; A1.2 проста фрактура на улнарната диафиза; A1.3, раздробена фрактура на улнарната диафиза).
A2, Фрактура на радиуса, проста, с вдлъбнатина (A2.1, радиус без наклон; A2.2, дорзален наклон на радиуса, т.е. фрактура на Pouteau-Colles; A2.3, палмарен наклон на радиуса, т.е. фрактура на Goyrand-Smith).
A3, Фрактура на радиуса, раздробена (A3.1, аксиално скъсяване на радиуса; A3.2 клиновиден фрагмент от радиуса; A3.3, раздробена фрактура на радиуса).
Тип Б: частична ставна фрактура
B1, фрактура на радиуса, сагитална равнина (B1.1, латерален прост тип; B1.2, латерален раздробен тип; B1.3, медиален тип).
B2, Фрактура на дорзалния ръб на радиуса, т.е. фрактура на Бартън (B2.1, прост тип; B2.2, комбинирана латерална сагитална фрактура; B2.3, комбинирана дорзална луксация на китката).
B3, Фрактура на метакарпалния ръб на радиуса, т.е. фрактура анти-Бартън или фрактура тип II на Гойранд-Смит (B3.1, проста феморална линия, малък фрагмент; B3.2, проста фрактура, голям фрагмент; B3.3, раздробена фрактура).
Тип C: пълна ставна фрактура
C1, радиална фрактура с опростен тип както на ставните, така и на метафизарните повърхности (C1.1, задна медиална ставна фрактура; C1.2, сагитална фрактура на ставната повърхност; C1.3, фрактура на коронарната повърхност на ставната повърхност).
C2, Фрактура на радиуса, проста ставна фасета, раздробена метафиза (C2.1, сагитална фрактура на ставната фасета; C2.2, фрактура на короналната фасета на ставната фасета; C2.3, ставна фрактура, простираща се в радиалното стебло).
C3, радиална фрактура, раздробена (C3.1, проста фрактура на метафизата; C3.2, раздробена фрактура на метафизата; C3.3, ставна фрактура, простираща се до радиалното стъбло).
2. Класификация на фрактури на дисталния радиус.
Според механизма на нараняване, класификацията на Femandez може да бъде разделена на 5 вида:.
Фрактурите тип I са екстраартикуларни метафизарни раздробени фрактури, като например фрактури на Colles (дорзална ангулация) или фрактури на Smith (метакарпална ангулация). Кората на едната кост се чупи под напрежение, а контралатералната кора се раздробява и загнездва.
Фрактура
Фрактурите от тип III са вътреставни фрактури, причинени от напрежение на срязване. Тези фрактури включват палмарни фрактури на Бартън, дорзални фрактури на Бартън и фрактури на радиалното стъбло.
Напрежение на срязване
Фрактурите тип III са вътреставни фрактури и метафизни инсерции, причинени от компресионни наранявания, включително сложни ставни фрактури и фрактури на радиалния пилон.
Вмъкване
Фрактура тип IV е авулзионна фрактура на лигаментното прикрепване, която възниква по време на фрактуро-дислокация на радиалната карпална става.
Авълзионна фрактура I, дислокация
Фрактура тип V възниква от високоскоростно нараняване, включващо множество външни сили и обширни наранявания. (Смесени I, II, IIII, IV)
3. Епонимично писане
II. Лечение на фрактури на дисталния радиус с палмарна плакинг
Показания.
За екстраартикуларни фрактури след неуспех на затворена репозиция при следните условия.
Дорзален ъгъл по-голям от 20°
Дорзална компресия по-голяма от 5 мм
Скъсяване на дисталния радиус повече от 3 мм
Дистално изместване на фрактурния блок, по-голямо от 2 мм
При вътреставни фрактури с изместване над 2 мм
Повечето учени не препоръчват използването на метакарпални пластини при високоенергийни наранявания, като например тежки вътреставни раздробени фрактури или тежка костна загуба, тъй като тези дистални фрагменти от фрактури са склонни към аваскуларна некроза и са трудни за анатомично препозициониране.
При пациенти с множество фрактурни фрагменти и значително изместване с тежка остеопороза, метакарпалното нанасяне на пластини не е ефективно. Субхондралната опора на дисталните фрактури може да бъде проблематична, например проникването на винтове в ставната кухина.
Хирургична техника
Повечето хирурзи използват подобен подход и техника за фиксиране на фрактури на дисталния радиус с палмарна плака. Необходима е обаче добра хирургична техника, за да се избегнат ефективно следоперативни усложнения, например репозицията може да се постигне чрез освобождаване на фрактурния блок от вградената компресия и възстановяване на непрекъснатостта на кортикалната кост. Може да се използва временна фиксация с 2-3 Kirschner пина и др.
(I) Предоперативно препозициониране и стойка
1. Извършва се тракция по посока на радиалния ствол под флуороскопия, като палецът натиска проксималния фрактурен блок надолу от палмарната страна, а другите пръсти повдигат дисталния блок нагоре под ъгъл от дорзалната страна.
2. Легнало положение по гръб, със засегнатия крайник върху ръчна маса под флуороскопия.
(II) Точки за достъп.
За вида на използвания подход се препоръчва PCR (радиален карпален флексор) удължен палмарен подход.
Дисталният край на кожния разрез започва в кожната гънка на китката и дължината му може да се определи според вида на фрактурата.
Сухожилието на радиалния флексор на карпи радиалис и неговата сухожилна обвивка се инцизират, дистално от карпалните кости и проксимално, възможно най-близо до проксималната страна.
Издърпването на сухожилието на радиалния карпален флексор към улнарната страна защитава медианния нерв и комплекса от флексорни сухожилия.
Пароновото пространство е оголено и предният ротаторен мускул на ануса е разположен между дългия флексор на дигиторум (улнарна страна) и радиалната артерия (радиална страна).
Направете разрез на радиалната страна на предния ротаторен мускул на ануса, като обърнете внимание, че част трябва да бъде оставена прикрепена към радиуса за по-късна реконструкция.
Издърпването на предния ротаторен мускул на ануса към улнарната страна позволява по-адекватно излагане на улнарния рог от палмарната страна на радиуса.
Палмарният подход разкрива дисталния радиус и ефективно разкрива улнарния ъгъл.
При сложни видове фрактури се препоръчва дисталният брахиорадиален ограничител да може да се освободи, което може да неутрализира опъването му върху радиалния туберкул. В този момент може да се направи инцизия на палмарната обвивка на първия дорзален компартмент, което може да разкрие дисталния радиален фрактурен блок и радиалния туберкул, да се завърти вътрешно радиусът Yu, за да се освободи от мястото на фрактурата, и след това да се репозиционира вътреставният фрактурен блок с помощта на Киршнеров щифт. При сложни вътреставни фрактури може да се използва артроскопия, която да подпомогне репозицията, оценката и финото настройване на фрактурния блок.
(III) Методи за редукция.
1. Използвайте костната лостка като лост за нулиране
2. Асистентът издърпва показалеца и средния пръст на пациента, което ще бъде сравнително лесно за нулиране.
3. Завийте щифта на Киршнер от радиалния туберкул за временно фиксиране.
След завършване на репозиционирането, рутинно се поставя палмарна плака, която трябва да е точно близо до водосбора, да покрива улнарната еминентност и да е проксимално на средната точка на радиалното стъбло. Ако тези условия не са изпълнени, ако плаката не е с правилния размер или ако репозиционирането е незадоволително, процедурата все още не е перфектна.
Много усложнения са тясно свързани с позицията на плочата. Ако плочата е поставена твърде далеч от радиалната страна, е вероятно да възникнат усложнения, свързани с флексора на буниона; ако плочата е поставена твърде близо до линията на водосбора, дълбокият флексор на пръста може да бъде изложен на риск. Разместената деформация на фрактурата, препозиционираща се към палмарната страна, може лесно да доведе до изпъкване на плочата към палмарната страна и директен контакт с сухожилието на флексора, което в крайна сметка води до тендинит или дори руптура.
При пациенти с остеопороза се препоръчва плаката да се постави възможно най-близо до линията на водосбора, но не и през нея. Субхондралната фиксация може да се постигне с помощта на Киршнерови щифтове, разположени най-близо до лакътната кост, а Киршнерови щифтове и заключващи винтове, поставени един до друг, са ефективни за избягване на повторно разместване на фрактурата.
След като плаката е поставена правилно, проксималният край се фиксира с един винт, а дисталният край на плаката се временно фиксира с Киршнерови щифтове в най-улнарния отвор. Направени са интраоперативни флуороскопски ортопантомограми, странични проекции и странични филми с 30° елевация на китката, за да се определи репозицията на фрактурата и позицията на вътрешната фиксация.
Ако плаката е задоволително позиционирана, но щифтът на Киршнер е вътреставен, това ще доведе до неадекватно възстановяване на палмарния наклон, което може да се реши чрез повторно настройване на плаката, използвайки „техника за фиксация на дистална фрактура“ (фиг. 2, б).
Фигура 2.
а, два щифта на Киршнер за временна фиксация, обърнете внимание, че метакарпалният наклон и ставните повърхности не са достатъчно възстановени в този момент;
b, Един щифт на Киршнер за временно фиксиране на плочата, обърнете внимание, че дисталният радиус е фиксиран в тази точка (техника за фиксация на дистална фрактура) и проксималната част на плочата се издърпва към радиалното стъбло, за да се възстанови ъгълът на наклон на дланта.
C, Артроскопска фина настройка на ставните повърхности, поставяне на дистални заключващи винтове/щифтове и окончателно пренастройване и фиксиране на проксималния радиус.
В случай на съпътстващи дорзални и улнарни фрактури (улнарна/дорзална Die Punch), които не могат да бъдат адекватно наместени чрез затваряне, могат да се използват следните три техники.
Проксималният радиус се завърта антериорно, далеч от мястото на фрактурата, а фрактурният блок на лунатната ямка се изтласква към карпалната кост чрез PCR удължаващ подход; прави се малък разрез дорзално спрямо 4-то и 5-то отделение, за да се разкрие фрактурният блок, и той се фиксира с винт в най-улнарния отвор на плаката. Извършена е затворена перкутанна или минимално инвазивна фиксация с артроскопска асистентация.
След задоволително препозициониране и правилно поставяне на плаката, окончателната фиксация е по-лесна и може да се постигне анатомично препозициониране, ако проксималният щифт на улнарното ядро е правилно позициониран и в ставната кухина няма винтове (Фигура 2).
(iv) Опит в избора на винтове.
Дължината на винтовете може да е трудна за точно измерване поради силното смачкване на дорзалната кортикална кост. Винтовете, които са твърде дълги, могат да доведат до раздразнение на сухожилието, а твърде късите - да поддържат фиксацията на дорзалния фрактурен блок. Поради тази причина авторите препоръчват използването на резбовани заключващи пирони и многоаксиални заключващи пирони в радиалния туберкул и по-голямата част от улнарния отвор, както и използването на заключващи винтове с леко стъбло в останалите позиции. Използването на тъпа глава избягва раздразнение на сухожилието, дори ако то е резбовано дорзално. За проксимална фиксация с заключваща плоча могат да се използват два заключващи винта + един общ винт (поставен през елипса) за фиксация.
Д-р Кийохито от Франция представи своя опит с използването на минимално инвазивни палмарни заключващи пластини за фрактури на дисталния радиус, при които хирургичният им разрез е намален до екстремни 1 см, което е нелогично. Този метод е показан предимно за относително стабилни фрактури на дисталния радиус, а хирургичните му показания са за екстраартикуларни фрактури от AO фракции от типове A2 и A3 и вътреставни фрактури от типове C1 и C2, но не е подходящ за фрактури C1 и C2, комбинирани с вътреставен колапс на костната маса. Методът не е подходящ и за фрактури тип B. Авторите посочват също, че ако с този метод не може да се постигне добра репозиция и фиксация, е необходимо да се премине към традиционния метод на разреза и да не се придържаме към минимално инвазивния малък разрез.
Време на публикуване: 26 юни 2024 г.
