Напречна фрактура с леко или никакво раздробяване: в случай на фрактура на метакарпалната кост (шийка или диафиза), регулирането се извършва чрез мануална тракция. Проксималната фаланга се флексира максимално, за да се оголи главата на метакарпалната кост. Прави се напречен разрез от 0,5-1 см и сухожилието на екстензора се изтегля надлъжно по средната линия. Под флуороскопско насочване, поставихме 1,0 мм водещ проводник по надлъжната ос на китката. Върхът на водещия проводник беше притъпен, за да се избегне кортикално проникване и да се улесни плъзгането в медуларния канал. След като позицията на водещия проводник беше определена флуороскопски, субхондралната костна плака беше разпробита само с кухо свредло. Подходящата дължина на винта беше изчислена от предоперативни изображения. При повечето метакарпални фрактури, с изключение на петата метакарпална кост, използваме винт с диаметър 3,0 мм. Използвахме кухи винтове без глава AutoFIX (little Bone Innovations, Морисвил, Пенсилвания). Максималната използваема дължина на винт 3,0 мм е 40 мм. Това е по-късо от средната дължина на метакарпалната кост (приблизително 6,0 см), но достатъчно дълго, за да се захванат резбите в продълговатия мозък, за да се получи сигурно фиксиране на винта. Диаметърът на продълговатия мозък на петата метакарпална кост обикновено е голям и тук използвахме винт 4,0 мм с максимален диаметър до 50 мм. В края на процедурата се уверяваме, че каудалната резба е напълно заровена под линията на хрущяла. Обратно, важно е да се избягва имплантирането на протезата твърде дълбоко, особено в случай на фрактури на шията.
Фиг. 14 В A, типичната фрактура на врата не е раздробена и главата изисква минимална дълбочина, тъй като B кортексът ще бъде компресиран.
Хирургичният подход при напречна фрактура на проксималната фаланга беше подобен (фиг. 15). Направихме напречен разрез от 0,5 см на главата на проксималната фаланга, като същевременно максимално огъваме проксималната интерфалангеална става. Сухожилията бяха разделени и прибрани надлъжно, за да се оголи главата на проксималната фаланга. За повечето фрактури на проксималната фаланга използваме 2,5 мм винт, но за по-големи фаланги използваме 3,0 мм винт. Максималната дължина на използваната в момента CHS с диаметър 2,5 мм е 30 мм. Внимаваме да не презатягаме винтовете. Тъй като винтовете са самопробивни и самонарязващи се, те могат да проникнат в основата на фалангата с минимално съпротивление. Подобна техника беше използвана при фрактури на средната фаланга на фалангата, като разрезът започва от главата на средната фаланга, за да се позволи ретроградно поставяне на винтовете.
Фиг. 15 Интраоперативен изглед на случай на напречна фаланга. АА 1-милиметрова водеща тел е поставена през малък напречен разрез по надлъжната ос на проксималната фаланга. Б Водещата тел е поставена, за да се позволи фина настройка на препозиционирането и коригиране на евентуални ротации. CA 2,5-милиметрова CHS е поставена и заровена в главата. Поради специфичната форма на фалангите, компресията може да доведе до отделяне на метакарпалния кортекс. (Същият пациент, както на Фигура 8)
Раздробени фрактури: неподдържаната компресия по време на поставянето на CHS може да доведе до скъсяване на метакарпалните кости и фалангите (фиг. 16). Следователно, въпреки факта, че използването на CHS е по принцип забранено в такива случаи, ние намерихме решение за двата най-често срещани сценария, с които се сблъскваме.
ФИГУРА 16 AC Ако фрактурата не е кортикално подкрепена, затягането на винтовете ще доведе до колапс на фрактурата, въпреки пълната репозиция.D Типични примери от серията на авторите, съответстващи на случаи на максимално скъсяване (5 мм). Червената линия съответства на метакарпалната линия.
За субметакарпални фрактури използваме модифицирана техника, базирана на архитектурната концепция за шиене (т.е. структурни елементи, използвани за поддържане или подсилване на рамка, като се съпротивляват на надлъжното натиск и по този начин я поддържат). Чрез оформяне на Y-образна форма с два винта, главата на метакарпалната кост не се срутва; нарекохме това Y-образна шина. Както при предишния метод, се поставя 1,0 мм надлъжен водещ проводник с тъп връх. Като се поддържа правилната дължина на метакарпалната кост, се поставя друг водещ проводник, но под ъгъл спрямо първия водещ проводник, като по този начин се образува триъгълна структура. И двата водещи проводника бяха разширени с помощта на насочван зенкер за разширяване на продълговатия мозък. За аксиални и коси винтове обикновено използваме винтове с диаметър съответно 3,0 мм и 2,5 мм. Първо се поставя аксиалният винт, докато каудалната резба се изравни с хрущяла. След това се поставя офсетов винт с подходяща дължина. Тъй като в медуларния канал няма достатъчно място за два винта, дължината на косите винтове трябва да се изчисли внимателно, а аксиалните винтове трябва да се прикрепят към аксиалните винтове само след като са достатъчно заровени в метакарпалната глава, за да се осигури адекватна стабилност без изпъкналост на винта. След това първият винт се придвижва напред, докато е напълно заровен. Това избягва аксиално скъсяване на метакарпалната кост и колапс на главата, което може да се предотврати чрез коса винтова система. Извършваме чести флуороскопски прегледи, за да се уверим, че не се получава колапс и че винтовете са заключени в медуларния канал (фиг. 17).
Фигура 17 Технология на Y-образната скоба за променлив ток
Когато раздробяването засегна дорзалния кортекс в основата на проксималната фаланга, разработихме модифициран метод; нарекохме го аксиално брейсинг, защото винтът действа като греда във фалангата. След възстановяване на проксималната фаланга, аксиалният водещ проводник беше въведен в медуларния канал възможно най-дорзално. След това се вкарва CHS, малко по-къс от общата дължина на фалангата (2,5 или 3,0 мм), докато предният му край се срещне със субхондралната пластина в основата на фалангата. В този момент каудалните резби на винта се заключват в медуларния канал, като по този начин действат като вътрешна опора и брейсинг на основата на фалангата. Необходими са множество флуороскопски изследвания, за да се предотврати проникване на ставата (Фигура 18). В зависимост от модела на фрактурата може да са необходими други винтове или комбинации от устройства за вътрешна фиксация (Фигура 19).
Фигура 19: Различни методи за фиксация при пациенти с наранявания от смачкване. Тежка раздробена субметакарпална фрактура на безименния пръст със сложна луксация на основата на средния пръст (жълтата стрелка сочи към областта на раздробената фрактура).B Използвана е стандартна 3,0 мм хрущялна анатомия (CHS) на показалеца, 3,0 мм парацентеза на раздробения среден пръст, Y-образна опора на безименния пръст (и едноетапно присаждане на дефекта) и 4,0 мм хрущялна анатомия на кутрето.F Използвани са свободни ламба за покриване на меките тъкани.C Рентгенови снимки на 4 месеца. Метакарпалната кост на кутрето е заздравяла. Някои костни струпеи са се образували на други места, което показва вторично заздравяване на фрактурата.D Една година след инцидента ламбата е отстранена; макар и асимптоматична, винт е отстранен от метакарпалната кост на безименния пръст поради съмнение за вътреставно проникване. При последното посещение бяха получени добри резултати (≥240° TAM) на всеки пръст. Промените в метакарпофалангеалната става на средния пръст бяха очевидни на 18 месеца.
Фиг. 20 A Фрактура на показалеца с вътреставно разширение (показано със стрелки), която е превърната в по-проста фрактура чрез B временно фиксиране на ставната фрактура с помощта на K-тел.C Това създава стабилна основа, в която е поставен поддържащ надлъжен винт.D След фиксирането, конструкцията е оценена като стабилна, позволяваща незабавно активно движение.E,F Обхват на движение на 3 седмици (стрелките маркират точките на влизане на базалните винтове)
Фиг. 21 Задна ортостатична и B латерална рентгенография на пациент А. Трите напречни фрактури на пациента (показани със стрелките) са лекувани с 2,5 мм канулирани винтове. След 2 години не са наблюдавани значителни промени в интерфалангеалните стави.
Време на публикуване: 18 септември 2024 г.
