Фрактурите на глезена са един от най-често срещаните видове фрактури в клиничната практика. С изключение на някои ротационни наранявания степен I/II и наранявания при отвличане, повечето фрактури на глезена обикновено включват страничния малеол. Фрактурите на латералния малеол тип Weber A/B обикновено водят до стабилна дистална тибиофибуларна синдесмоза и могат да постигнат добра редукция с директна визуализация от дистално към проксимално. Обратно, фрактурите на латералния малеол тип С включват нестабилност в латералния малеол по три оси поради дистално тибиофибуларно нараняване, което може да доведе до шест вида изместване: скъсяване/удължаване, разширяване/стесняване на дисталното тибиофибуларно пространство, предно/задно изместване в сагиталната равнина, медиален/латерален наклон в коронарната равнина, ротационно изместване и комбинации от тези пет вида наранявания.
Множество предишни проучвания показват, че скъсяването/удължаването може да бъде оценено чрез оценка на знака на Dime, линията на Stenton и ъгъла на празнината на пищяла, между другото. Изместването в коронарната и сагиталната равнина може да бъде добре оценено с помощта на фронтални и странични флуороскопски изгледи; въпреки това, ротационното изместване е най-трудно за оценка интраоперативно.
Трудността при оценката на ротационното изместване е особено очевидна при намаляването на фибулата при поставяне на дисталния тибиофибуларен винт. По-голямата част от литературата показва, че след поставянето на дисталния тибиофибуларен винт има 25%-50% поява на лоша редукция, което води до неправилно сливане и фиксиране на фибуларни деформации. Някои учени предлагат използването на рутинни интраоперативни КТ оценки, но това може да бъде предизвикателство за прилагане на практика. За да се справи с този проблем, през 2019 г. екипът на професор Джан Шимин от болница Yangpu, свързана с университета Tongji, публикува статия в международното ортопедично списание *Injury*, предлагаща техника за оценка дали латералната ротация на малеола е била коригирана с помощта на интраоперативна рентгенова снимка. В литературата се съобщава за значителна клинична ефективност на този метод.
Теоретичната основа на този метод е, че при флуороскопски изглед на глезена кората на страничната стена на латералната малеоларна ямка показва ясна, вертикална, плътна сянка, успоредна на медиалния и латералния кортекс на латералния малеол и разположена на от средата до външната една трета от линията, свързваща медиалния и латералния кортикус на латералния малеол.
Илюстрация на флуороскопски изглед на глезена, показващ позиционната връзка между кората на страничната стена на страничната малеоларна ямка (b-линия) и медиалния и латералния кортикус на страничния малеол (линии a и c). Обикновено b-линията се намира на външната една трета линия между линии a и c.
Нормалната позиция на латералния малеол, външната ротация и вътрешната ротация могат да доведат до различни изобразявания в образа на флуороскопския изглед:
- Страничен малеол, завъртян в нормална позиция**: нормален страничен контур на малеола с кортикална сянка върху страничната стена на латералната малеоларна ямка, разположен на външната една трета линия на медиалния и латералния кортикус на латералния малеол.
-Външна ротационна деформация на латералния малеол**: Контурът на латералния малеол изглежда "остролистен", кортикалната сянка върху латералната малеоларна ямка изчезва, дисталното тибиофибуларно пространство се стеснява, линията на Шентън става прекъсната и разпръсната.
- Деформация на вътрешната ротация на латералния малеол**: Контурът на латералния малеол изглежда "с форма на лъжица", кортикалната сянка върху латералната малеоларна ямка изчезва и дисталното тибиофибуларно пространство се разширява.
Екипът включва 56 пациенти с C-тип латерални малеоларни фрактури, комбинирани с наранявания на дистална тибиофибуларна синдесмоза и използва гореспоменатия метод за оценка. Повторните постоперативни КТ изследвания показват, че 44 пациенти са постигнали анатомична редукция без ротационни деформации, докато 12 пациенти са имали лека ротационна деформация (под 5°), със 7 случая на вътрешна ротация и 5 случая на външна ротация. Няма случаи на умерени (5-10°) или тежки (повече от 10°) външни ротационни деформации.
Предишни проучвания показват, че оценката на редукцията на латералната малеоларна фрактура може да се основава на трите основни параметъра на Weber: паралелно равно разстояние между повърхностите на тибиалната и таларната става, непрекъснатост на линията на Shenton и знака на Dime.
Лошото намаляване на латералния малеол е много често срещан проблем в клиничната практика. Въпреки че се отделя необходимото внимание на възстановяването на дължината, същото значение трябва да се отдаде на корекцията на въртенето. Като носеща тежест става, всяко неправилно намаляване на глезена може да има катастрофални ефекти върху неговата функция. Смята се, че интраоперативната флуороскопска техника, предложена от професор Zhang Shimin, може да помогне за постигане на прецизна редукция на C-тип странични малеоларни фрактури. Тази техника служи като ценна справка за клиницистите на първа линия.
Време на публикуване: 6 май 2024 г
