Фрактурите на глезена са едни от най-често срещаните видове фрактури в клиничната практика. С изключение на някои ротационни наранявания и абдукционни наранявания от I/II степен, повечето фрактури на глезена обикновено засягат латералния малеол. Фрактурите на латералния малеол тип Weber A/B обикновено водят до стабилна дистална тибиофибуларна синдесмоза и могат да постигнат добра репозиция с директна визуализация от дистална към проксимална част. За разлика от тях, фрактурите на латералния малеол тип C включват нестабилност в латералния малеол по три оси поради дистално тибиофибуларно увреждане, което може да доведе до шест вида изместване: скъсяване/удължаване, разширяване/стесняване на дисталното тибиофибуларно пространство, предно/задно изместване в сагиталната равнина, медиален/латерален наклон в коронарната равнина, ротационно изместване и комбинации от тези пет вида наранявания.
Многобройни предишни проучвания показват, че скъсяването/удължаването може да се оцени чрез оценка на знака на Дайм, линията на Стентън и ъгъла на тибиалната празнина, наред с други. Разместването в коронарната и сагиталната равнини може да се оцени добре с помощта на фронтални и странични флуороскопски изгледи; ротационното разместване обаче е най-трудното за оценка интраоперативно.
Трудността при оценката на ротационното изместване е особено очевидна при репозицията на фибулата при поставяне на дисталния тибиофибуларен винт. Повечето литературни източници сочат, че след поставянето на дисталния тибиофибуларен винт, има 25%-50% случаи на лоша репозиция, което води до неправилно срастване и фиксиране на фибуларните деформации. Някои учени предлагат да се използват рутинни интраоперативни компютърни томографии, но това може да бъде трудно за прилагане на практика. За да се справи с този проблем, през 2019 г. екипът на професор Джан Шимин от болница Янпу, свързана с университета Тонджи, публикува статия в международното ортопедично списание *Injury*, предлагайки техника за оценка дали латералната ротация на малеола е коригирана, използвайки интраоперативна рентгенова снимка. В литературата се съобщава за значителна клинична ефикасност на този метод.
Теоретичната основа на този метод е, че при флуороскопския изглед на глезена, кортексът на страничната стена на страничната малеоларна ямка показва ясна, вертикална, плътна сянка, успоредна на медиалния и латералния кортекс на латералния малеол, и разположена от средната до външната една трета от линията, свързваща медиалния и латералния кортекс на латералния малеол.
Илюстрация на флуороскопски изглед на глезена, показващ позиционната връзка между кортекса на страничната стена на страничната малеоларна ямка (b-линия) и медиалния и латералния кортекс на латералния малеол (линии a и c). Обикновено b-линията е разположена на външната една трета от линията между линии a и c.
Нормалното положение на страничния малеол, външната ротация и вътрешната ротация могат да доведат до различни образни прояви при флуороскопското изследване:
- Латерален малеол, ротиран в нормално положение**: Нормален контур на латералния малеол с кортикална сянка върху страничната стена на латералната малеоларна ямка, разположена на външната една трета от линията на медиалния и латералния кортекс на латералния малеол.
-Деформация на външната ротация на латералния малеол**: Контурът на латералния малеол изглежда „остролистест“, кортикалната сянка върху латералната малеоларна ямка изчезва, дисталното тибиофибуларно пространство се стеснява, линията на Шентън става прекъсната и разпръсната.
-Деформация на вътрешната ротация на латералния малеол**: Контурът на латералния малеол изглежда „лъжицообразен“, кортикалната сянка върху латералната малеоларна ямка изчезва и дисталното тибиофибуларно пространство се разширява.
Екипът е включил 56 пациенти с латерални малеоларни фрактури от тип C, комбинирани с увреждания на дисталната тибиофибуларна синдесмоза, и е използвал гореспоменатия метод за оценка. Постоперативните компютърни томографии показват, че 44 пациенти са постигнали анатомична редукция без ротационни деформации, докато 12 пациенти са имали лека ротационна деформация (по-малко от 5°), със 7 случая на вътрешна ротация и 5 случая на външна ротация. Не са наблюдавани случаи на умерени (5-10°) или тежки (повече от 10°) деформации на външна ротация.
Предишни проучвания показват, че оценката на намаляването на латералната малеоларна фрактура може да се основава на трите основни параметъра на Вебер: паралелно еквидистанционно разстояние между повърхностите на тибиалната и таларната става, непрекъснатост на линията на Шентън и знак на Дайм.
Лошата репозиция на латералния малеол е много често срещан проблем в клиничната практика. Въпреки че се обръща необходимото внимание на възстановяването на дължината, също толкова важно трябва да се обърне и на корекцията на ротацията. Тъй като глезенът е става, носеща тежестта, всяка неправилна репозиция може да има катастрофални последици за неговата функция. Смята се, че интраоперативната флуороскопска техника, предложена от професор Джан Шимин, може да помогне за постигане на прецизна репозиция на фрактури на латералния малеол от тип С. Тази техника служи като ценен ориентир за клиницистите на първа линия.
Време на публикуване: 06 май 2024 г.
