След фрактурата, костта и околните тъкани са увредени и има различни принципи и методи на лечение в зависимост от степента на нараняване. Преди лечение на всички фрактури е важно да се определи степента на нараняване.
Травми на меките тъкани
I. Класификация
Затворени фрактури
Травмите на меките тъкани се класифицират от леки до тежки, обикновено по метода на Черне (фиг. 1)
Травма степен 0: Леко нараняване на меките тъкани
Травма от първа степен: повърхностно ожулване или контузия на меки тъкани, покриващи мястото на фрактурата
Травма от степен 2: значителна мускулна контузия или контузия на замърсена кожа или и двете
Травма степен 3: Тежко увреждане на меките тъкани с тежко изместване, смачкване, синдром на компартмента или съдово увреждане.
Фигура 1: Класификация на Tscherne
Отворена фрактура
Тъй като фрактурата е комуникативна с външния свят, степента на увреждане на меките тъкани е свързана с количеството енергия, преживяно от крайника по време на травмата, и обикновено се използва класификацията на Густило (Фигура 2).
Фигура 2: Класификация на Густило
Тип I: Чиста дължина на раната < 1 см, малки мускулни увреждания, без видима периостална ексфолиация. Тип II: дължина на раната > 1 см, без видими увреждания на меките тъкани, образуване на ламбо или авулзионно нараняване.
Тип III: Обхватът на раните включва кожа, мускули, периост и кости, с по-обширни травми, включително специални видове огнестрелни рани и селскостопански наранявания.
Тип IIIa: Широко разпространено замърсяване и/или наличие на дълбоки мекотъканни лезии, меки тъкани с адекватно покритие на костните и невроваскуларните структури
Тип IIIb: с обширно увреждане на меките тъкани, са необходими ротационни или свободни мускулни метастази по време на лечението, за да се постигне покритие.
Тип IIIc: Отворени фрактури с увреждания на кръвоносните съдове, изискващи ръчен ремонт. Класификацията по Густило има тенденция да се влошава прогресивно с течение на времето, като се наблюдават промени в степента на нараняване по време на ремонта.
II. Управление на наранявания
Заздравяването на рани изисква оксигенация, активиране на клетъчните механизми, почистване на раните от замърсена и некротична тъкан. Има четири основни етапа на заздравяване: коагулация (минути); възпалителна фаза (часове); стадий на гранулационна тъкан (брой дни); период на образуване на белегова тъкан (седмици).
Стадийно определяне на лечението
Остра фаза:промиване на рани, дебридман, костна реконструкция и възстановяване на обхвата на движение
(1) Оценка на степента на увреждане на меките тъкани и свързаното с него невроваскуларно увреждане
(2) Използвайте голямо количество изотонична течност за пулсиращо напояване в операционната зала, за да отстраните некротична тъкан и чужди тела.
(3) Дебридментът се извършва на всеки 24~48 часа, за да се отстранят всички чужди тела и некротични тъкани от раната, докато раната може да бъде затворена или напълно покрита. (4) Отворената рана се разширява по подходящ начин, дълбоките тъкани се оголват напълно и се извършва ефективна оценка и дебридмент.
(5) Свободният край на фрактурата се прибира в раната; Малка деактивирана кора се отстранява, за да се изследва и почисти костномозъчната кухина.
Реконструкция:справяне с последствията от травма (забавено зарастване, несрастване, деформация, инфекция)
Възстановяване:Психологическа, социална и професионална регресия на пациента
Вид затваряне и покритие на раната
Ранното затваряне или покриване на раната (3~5 дни) може да постигне задоволителни резултати от лечението: (1) първично затваряне
(2) забавено затваряне
(3) вторично затваряне
(4) трансплантация на средно дебел ламбо
(5) доброволно клапче (съседно дигитално клапче)
(6) клапа на съдовия педикул (гастрокнемиус клапа)
(7) свободен капак (фиг. 3)
Фигура 3: Често се предоставят частични изгледи на безплатни трансплантации
Увреждане на костите
I. Посока на линията на фрактурата
Напречно: Модел на натоварване на напречна фрактура, причинена от опън
косо: Режим на натоварване от налягане, дължащо се на диагонална фрактура
Спирала: Модел на натоварване на торсионна фрактура, дължаща се на спирална фрактура
II. Фрактури
Класификация според фрактури, видове фрактури и др. (фиг. 4)
Раздробените фрактури са фрактури с 3 или повече живи костни фрагмента, обикновено в резултат на високоенергийно нараняване.
Патологична фрактура - фрактура по линията на фрактурата, възникваща в областта на костното увреждане, причинено от предходно заболяване, включително: първичен костен тумор, костни метастази, остеопороза, метаболитно костно заболяване и др.
Непълните фрактури не се разпадат на отделни парчета кост
Сегментни фрактури с дистални, средни и проксимални фрагменти. Средният сегмент е засегнат от кръвоснабдяването, обикновено в резултат на високоенергийно нараняване, с отлепване на меките тъкани от костта, което причинява проблеми със заздравяването на костите.
Фрактури с костни дефекти, открити фрактури с костни фрагменти или травматично неактивни фрактури, които трябва да бъдат изчистени, или тежки раздробени фрактури, които водят до костни дефекти.
Фрактурите с фрагменти от кост тип „пеперуда“ са подобни на сегментните фрактури, тъй като не обхващат цялото напречно сечение на костта и обикновено са резултат от усилие при огъване.
Стрес фрактурите се причиняват от повтарящи се натоварвания и често се срещат в калканеуса и тибията.
Авулсионните фрактури причиняват фрактура на точката на вмъкване на костта, когато сухожилие или лигамент се разтегне.
Компресионните фрактури са фрактури, при които костните фрагменти са притиснати, обикновено от аксиални натоварвания.
Фигура 4: Класификация на фрактурите
III. Фактори, влияещи върху заздравяването на фрактурите
Биологични фактори: възраст, метаболитно костно заболяване, основно заболяване, функционално ниво, хранителен статус, неврологична функция, съдово увреждане, хормони, растежни фактори, здравословно състояние на мекотъканната капсула, степен на стерилност (открита фрактура), тютюнопушене, медикаменти, локална патология, ниво на травматична енергия, вид кост, степен на костен дефект, механични фактори, степен на прикрепване на меките тъкани към костта, стабилност, анатомична структура, ниво на травматична енергия, степен на костен дефект.
IV. Методи на лечение
Нехирургичното лечение е показано при пациенти с нискоенергийни наранявания или такива, които са неоперабилни поради системни или локални фактори.
Намаляване: сцепление по дългата ос на крайника, разделяне на фрактурата.
Фиксация с брекети в двата края на фрактурата отново: фиксиране на редуцираната кост чрез външна фиксация, включително техника на триточкова фиксация.
Техника за фиксиране на тръбната кост с непрекъсната компресия и тракция: начин за редукция, включително кожна тракция, костна тракция.
Хирургично лечение
(1) Външната фиксация е подходяща за открити фрактури, затворени фрактури с тежка травма на меките тъкани и фрактури, съпроводени с инфекция (фиг. 5)
Фигура 5: Процедура за външна фиксация
(2) Вътрешната фиксация е приложима и при други видове фрактури и следва принципа AO (Таблица 1)
Таблица 1: Еволюция на AO при терапия на фрактури
Междуфрактурните фрагменти изискват компресионна фиксация, включително статична компресия (компресионни винтове), динамична компресия (незаключващи се интрамедуларни пирони), шиниране (плъзгане между вътрешния обект и костта) и мостова фиксация (вътрешен материал, обхващащ раздробената област)
(4) Непряко намаляване:
Технологията за сцепление се прилага в раздробената област на фрактурата, за да се редуцира фрагментът чрез опъване на меките тъкани, а силата на сцепление се получава от устройството за бедрена сцепление, външния фиксатор, устройството за опъване на AO ставата или отварачката за ламината.
V. Стадии на лечение
Според биохимичния процес на заздравяване на фрактурата, той се разделя на четири етапа (Таблица 2). В същото време, комбинирано с биохимичния процес, лечението на фрактурата се разделя на три етапа, което насърчава завършването на биохимичния процес и заздравяването на фрактурата (Фиг. 6).
Таблица 2: Процес на заздравяване на фрактурата през целия живот
Фигура 6: Схематична диаграма на заздравяването на фрактури при мишки
Възпалителна фаза
Кръвоизливът от мястото на фрактурата и околните меки тъкани образува хематом, в счупения край се образува фиброваскуларна тъкан и остеобластите и фибробластите започват да пролиферират.
Престой
Първоначалният калусен отговор настъпва в рамките на 2 седмици, с образуването на хрущялен скелет, последвано от образуване на калус чрез ендохондрална осификация, като всички специфични форми на заздравяване на фрактурите са свързани с метода на лечение.
Възстановяване
По време на процеса на възстановяване, образуваната сплетена кост се замества от ламеларна кост, а медуларната кухина се реканализира, за да се отбележи завършването на възстановяването на фрактурата.
Усложнение
Забавеното зарастване се проявява главно с това, че фрактурата не зараства в рамките на очаквания период от време, но все пак има известна биологична активност, а причините за забавеното зарастване са разнообразни и са свързани с факторите, влияещи върху зарастването на фрактурата.
Несрастването се проявява като фрактура без данни за клинично или радиологично заздравяване, а основните прояви са:
(1) Атрофично несрастване поради неваскуларизация и липса на биологична способност за заздравяване, обикновено проявяващо се като стеноза на счупения край на костта и липса на кръвоносни съдове, като процесът на лечение изисква стимулиране на локалната биологична активност (костна присадка или костна кортикална резекция и костен транспорт).
(2) Хипертрофичното несрастване има преходна васкуларизация и биологични възможности, но му липсва механична стабилност, което обикновено се проявява като свръхрастеж на счупения край на фрактурата, а лечението трябва да увеличи механичната стабилност (фиксация с костна пластина и винтове).
(3) Дистрофичното несрастване има достатъчно кръвоснабдяване, но почти няма образуване на калус и репозицията на фрактурата трябва да се извърши отново поради недостатъчно изместване и репозиция на счупения край на фрактурата.
(4) При инфекциозно несрастване с хронична инфекция, лечението първо трябва да премахне огнището на инфекцията и след това да насърчи заздравяването на фрактурата. Костният остеомиелит е заболяване на костите и костната инфекция, което може да бъде директно инфектиране на отворени рани или патогенна инфекция по кръвен път, и е необходимо да се идентифицират инфектираните микроорганизми и патогени преди лечение.
Синдромът на комплексната регионална болка се характеризира с болка, хиперестезия, алергии в крайниците, неправилен локален кръвен поток, изпотяване и оток, включително аномалии на автономната нервна система. Обикновено се появява след травма и операция и се открива и лекува рано, със симпатикова нервна блокада, ако е необходимо.
• Хетеротопната осификация (HO) е често срещана след травма или операция и е по-често срещана в лакътя, тазобедрената става и бедрото, а пероралните бифосфонати могат да инхибират костната минерализация след поява на симптоми.
• Налягането в перифизарния компартмент се повишава до определено ниво, нарушавайки вътрешната перфузия.
• Невроваскуларното увреждане има различни причини за невроваскуларно увреждане поради различни анатомични местоположения.
• Аваскуларна некроза възниква в области с недостатъчно кръвоснабдяване, по-конкретно, вижте нараняването и анатомичното му местоположение и др., и настъпват необратими увреждания.
Време на публикуване: 31 декември 2024 г.
