През последните няколко десетилетия честотата на проксималните фрактури на раменната кост (ПФР) се е увеличила с повече от 28%, а честотата на хирургичните интервенции се е увеличила с повече от 10% при пациенти на 65 и повече години. Очевидно е, че намалената костна плътност и увеличеният брой падания са основни рискови фактори при нарастващото население в напреднала възраст. Въпреки че съществуват различни хирургични лечения за лечение на разместени или нестабилни ПФР, няма консенсус относно най-добрия хирургичен подход за възрастните хора. Разработването на ъглови стабилизиращи пластини предостави възможност за хирургично лечение на ПФР, но трябва да се вземе предвид високата честота на усложнения до 40%. Най-често съобщаваните са колапс на аддукцията с разместване на винта и аваскуларна некроза (АВН) на главата на раменната кост.
Анатомичното намаляване на фрактурата, възстановяването на момента на раменната кост и прецизната подкожна фиксация на винта могат да намалят подобни усложнения. Фиксацията с винт често е трудна за постигане поради нарушеното качество на костта на проксималния хумерус, причинено от остеопороза. За да се реши този проблем, укрепването на костно-винтовия интерфейс с лошо качество на костта чрез нанасяне на полиметилметакрилатен (PMMA) костен цимент около върха на винта е нов подход за подобряване на здравината на фиксация на импланта.
Настоящото проучване имаше за цел да оцени и анализира рентгенографските резултати на PHF, лекувани с ъглови стабилизиращи плочи и допълнително укрепване с винтови върха при пациенти над 60 години.
Ⅰ.Материал и метод
Общо 49 пациенти са претърпели ъглово стабилизиране на плаки и допълнително циментиране с винтове за PHF, а 24 пациенти са включени в проучването въз основа на критериите за включване и изключване.
Всичките 24 PHFs бяха класифицирани, използвайки класификационната система HGLS, въведена от Sukthankar и Hertel, използвайки предоперативни компютърни томографии. Оценени бяха предоперативните рентгенографии, както и следоперативните обикновени рентгенографии. Адекватна анатомична репозиция на фрактурата се считаше за постигната, когато туберкулът на главата на раменната кост беше повторно редуциран и показваше по-малко от 5 mm празнина или изместване. Адукционната деформация се определяше като наклон на главата на раменната кост спрямо тялото на раменната кост по-малък от 125°, а валгусната деформация - като ъгъл над 145°.
Първичното проникване на винта се определя като проникване на върха на винта в границата на медуларния кортекс на главата на раменната кост. Вторичното разместване на фрактурата се определя като изместване на редуцирания туберкул с повече от 5 mm и/или промяна с повече от 15° в ъгъла на наклон на фрагмента на главата на последващата рентгенография в сравнение с интраоперативната рентгенография.
Всички операции бяха извършени чрез делтопекторален майор достъп. Репозицията на фрактурата и позиционирането на плаката бяха извършени по стандартен начин. Техниката на аугментация с винт-цимент използваше 0,5 мл цимент за аугментация на върха на винта.
Обездвижването е извършено след операцията с персонализирана превръзка за ръката за 3 седмици. Ранни пасивни и асистирани активни движения с модулация на болката са започнати 2 дни след операцията, за да се постигне пълен обхват на движение (ROM).
Ⅱ.Последица.
Резултати: Включени са двадесет и четири пациенти, със средна възраст 77,5 години (диапазон 62-96 години). Двадесет и една са жени и трима са мъже. Пет двучастични фрактури, 12 тричастични фрактури и седем четиричастични фрактури са лекувани хирургично с помощта на ъглови стабилизиращи плочи и допълнителна винтово-циментова аугментация. Три от 24-те фрактури са фрактури на главата на раменната кост. Анатомична редукция е постигната при 12 от 24-те пациенти; пълна редукция на медиалния кортекс е постигната при 15 от 24-те пациенти (62,5%). 3 месеца след операцията 20 от 21-те пациенти (95,2%) са постигнали срастване на фрактурата, с изключение на 3 пациенти, които са се нуждаели от ранна ревизионна хирургия.
Един пациент развива ранно вторично изместване (задна ротация на фрагмента на главата на раменната кост) 7 седмици след операцията. Ревизия е извършена с обратна тотална артропластика на рамото 3 месеца след операцията. Първично проникване на винт поради малко вътреставно изтичане на цимент (без голяма ерозия на ставата) е наблюдавано при 3 пациенти (2 от които са с фрактури на главата на раменната кост) по време на следоперативно рентгенологично проследяване. Проникване на винт е установено в C слой на ъгловата стабилизираща плоча при 2 пациенти и в E слой при друг (фиг. 3). 2 от тези 3 пациенти впоследствие развиват аваскуларна некроза (AVN). Пациентите са претърпели ревизионна операция поради развитието на AVN (Таблици 1, 2).
Ⅲ.Дискусия.
Най-честото усложнение при проксимални фрактури на раменната кост (ФРА), освен развитието на аваскуларна некроза (АВН), е разместването на винта с последващ аддукционен колапс на фрагмента от главата на раменната кост. Това проучване установи, че циментово-винтовата аугментация е довела до процент на срастване от 95,2% на 3 месеца, процент на вторично изместване от 4,2%, процент на АВН от 16,7% и общ процент на ревизия от 16,7%. Циментовата аугментация на винтове е довела до процент на вторично изместване от 4,2% без никакъв аддукционен колапс, което е по-нисък процент в сравнение с приблизително 13,7-16% при конвенционалната ъглова фиксация на плочки. Силно препоръчваме да се положат усилия за постигане на адекватна анатомична редукция, особено на медиалния кортекс на раменната кост при ъглова фиксация на ФРА с плочки. Дори ако се приложи допълнителна аугментация с винт, трябва да се вземат предвид добре познатите критерии за потенциален неуспех.
Общият процент на ревизии от 16,7% с използване на аугментация с винт в това проучване е в долния диапазон на публикувани по-рано проценти на ревизии за традиционните ъглови стабилизиращи плочи при PHF, които показват проценти на ревизии при възрастното население, вариращи от 13% до 28%. Няма чакане. Проспективното, рандомизирано, контролирано многоцентрово проучване, проведено от Hengg et al., не показва ползата от циментовата винтова аугментация. Сред общо 65 пациенти, завършили 1-годишно проследяване, механична повреда е възникнала при 9 пациенти и 3 в групата с аугментация. AVN е наблюдавана при 2 пациенти (10,3%) и при 2 пациенти (5,6%) в групата без аугментация. Като цяло, няма значителни разлики в появата на нежелани събития и клинични резултати между двете групи. Въпреки че тези проучвания се фокусират върху клиничните и радиологичните резултати, те не оценяват рентгенографиите толкова подробно, колкото това проучване. Като цяло, радиологично откритите усложнения са подобни на тези в това проучване. Нито едно от тези проучвания не съобщава за вътреставно изтичане на цимент, с изключение на проучването на Hengg et al., които наблюдават това нежелано събитие при един пациент. В настоящото проучване първично проникване на винт е наблюдавано два пъти на ниво C и веднъж на ниво E, с последващо вътреставно изтичане на цимент без клинично значение. Контрастно вещество е инжектирано под флуороскопски контрол, преди да се приложи циментова аугментация към всеки винт. Въпреки това, трябва да се извършат различни рентгенографски изображения при различни позиции на ръката и да се оценят по-внимателно, за да се изключи първично проникване на винт преди прилагане на цимент. Освен това, циментовата армировка на винтове на ниво C (дивергентна конфигурация на винта) трябва да се избягва поради по-високия риск от проникване на основния винт и последващо изтичане на цимент. Аугментацията с върха на циментовия винт не се препоръчва при пациенти с фрактури на главата на раменната кост поради високия потенциал за вътреставно изтичане, наблюдавано при този модел на фрактура (наблюдавано при 2 пациенти).
VI. Заключение.
При лечението на PHF с ъглово стабилизирани плаки, използващи PMMA цимент, аугментацията с циментов винт е надеждна хирургична техника, която подобрява фиксацията на импланта към костта, което води до нисък процент на вторично изместване от 4,2% при пациенти с остеопороза. В сравнение със съществуващата литература, повишена честота на аваскуларна некроза (AVN) е наблюдавана главно при тежки фрактури и това трябва да се вземе предвид. Преди прилагане на цимент, всяко вътреставно изтичане на цимент трябва внимателно да се изключи чрез прилагане на контрастно вещество. Поради високия риск от вътреставно изтичане на цимент при фрактури на главата на раменната кост, не препоръчваме аугментация с циментов винт при тази фрактура.
Време на публикуване: 06.08.2024 г.
