През последните няколко десетилетия честотата на проксималните фрактури на раменната кост (PHFs) се е увеличила с повече от 28%, а хирургичният процент се е увеличил с повече от 10% при пациенти на възраст 65 години и повече. Очевидно намалената костна плътност и увеличеният брой падания са основни рискови фактори при нарастващото възрастно население. Въпреки че са налични различни хирургични лечения за лечение на изместени или нестабилни PHFs, няма консенсус относно най-добрия хирургичен подход за възрастните хора. Разработването на плочи за стабилизиране на ъгъла предостави възможност за лечение за хирургично лечение на PHF, но трябва да се има предвид високият процент на усложнения до 40%. Най-често съобщаваните са аддукционен колапс с изместване на винта и аваскуларна некроза (AVN) на главата на раменната кост.
Анатомичната редукция на фрактурата, възстановяването на хумералния момент и точното подкожно фиксиране на винта могат да намалят подобни усложнения. Фиксирането с винт често е трудно постижимо поради нарушеното качество на костта на проксималния хумерус, причинено от остеопороза. За да се реши този проблем, укрепването на интерфейса кост-винт с лошо качество на костта чрез прилагане на полиметилметакрилатен (PMMA) костен цимент около върха на винта е нов подход за подобряване на здравината на фиксиране на импланта.
Настоящото проучване имаше за цел да оцени и анализира радиографските резултати от PHFs, третирани с ъглови стабилизиращи плочи и допълнително увеличаване на върха на винта при пациенти на възраст над 60 години.
Ⅰ.Материал и метод
Общо 49 пациенти са подложени на ъглово стабилизирано покритие и допълнителна циментова аугментация с винтове за PHF, а 24 пациенти са включени в проучването въз основа на критериите за включване и изключване.
Всичките 24 PHF бяха класифицирани с помощта на класификационната система HGLS, въведена от Sukthankar и Hertel, използвайки предоперативни CT сканирания. Бяха оценени предоперативни рентгенографии, както и следоперативни обикновени рентгенографии. Адекватната анатомична редукция на фрактурата се счита за постигната, когато израстъкът на главата на раменната кост е намален отново и показва по-малко от 5 mm празнина или изместване. Аддукционната деформация се дефинира като наклон на главата на раменната кост спрямо диафиза на раменната кост под 125°, а валгусната деформация се дефинира като повече от 145°.
Първичното проникване на винт се определя като върхът на винта, проникващ през границата на медуларния кортекс на главата на раменната кост. Вторичното изместване на фрактурата се дефинира като изместване на редуцираната тубероза с повече от 5 mm и/или промяна с повече от 15° в ъгъла на наклона на фрагмента на главата на последващата рентгенография в сравнение с интраоперативната рентгенограма.
Всички операции са извършени чрез deltopectoralis major достъп. Редукцията на фрактурата и позиционирането на плочата бяха извършени по стандартен начин. Техниката за аугментация с винт-цимент използва 0,5 ml цимент за аугментация с върха на винта.
Имобилизацията беше извършена след операцията в персонализиран ремък за рамото за 3 седмици. Ранно пасивно и асистирано активно движение с модулация на болката беше инициирано 2 дни след операцията, за да се постигне пълен обхват на движение (ROM).
Ⅱ.Последица.
Резултати: Включени са двадесет и четири пациенти със средна възраст 77,5 години (диапазон 62-96 години). Двадесет и една бяха жени и трима мъже. Пет фрактури от 2 части, 12 фрактури от 3 части и седем фрактури от 4 части бяха хирургично лекувани с помощта на ъглови стабилизиращи плочи и допълнителна винтова циментова аугментация. Три от 24-те фрактури са фрактури на главата на раменната кост. Анатомична редукция е постигната при 12 от 24-те пациенти; пълно намаляване на медиалния кортекс е постигнато при 15 от 24-те пациенти (62,5%). На 3 месеца след операцията 20 от 21 пациенти (95,2%) са постигнали сливане на фрактурата, с изключение на 3 пациенти, които се нуждаят от ранна ревизионна операция.
Един пациент разви ранно вторично изместване (задна ротация на фрагмента на главата на раменната кост) 7 седмици след операцията. Извършена е ревизия с обратна тотална раменна артропластика 3 месеца след операцията. Първично проникване на винт поради малко вътреставно изтичане на цимент (без голяма ерозия на ставата) е наблюдавано при 3 пациенти (2 от които са имали фрактури на главата на раменната кост) по време на следоперативното рентгенографско проследяване. Пенетрацията на винта беше открита в слоя С на плочата за стабилизиране на ъгъла при 2 пациенти и в слоя Е при друг (фиг. 3). 2 от тези 3 пациенти впоследствие развиха аваскуларна некроза (AVN). Пациентите са подложени на ревизионна операция поради развитието на AVN (Таблици 1, 2).
Ⅲ.Дискусия.
Най-често срещаното усложнение при фрактури на проксималната раменна кост (PHFs), освен развитието на аваскуларна некроза (AVN), е изместването на винта с последващ аддукционен колапс на фрагмента на главата на раменната кост. Това проучване установи, че аугментацията с циментов винт е довела до процент на срастване от 95,2% на 3 месеца, процент на вторично изместване от 4,2%, процент на AVN от 16,7% и общ процент на ревизия от 16,7%. Увеличаването на винтовете с цимент доведе до степен на вторично изместване от 4,2% без колапс на аддукцията, което е по-ниска степен в сравнение с приблизително 13,7-16% при конвенционална фиксация на пластина под ъгъл. Силно препоръчваме да се положат усилия за постигане на адекватна анатомична редукция, особено на медиалния хумерален кортекс при фиксиране на плоча под ъгъл на PHF. Дори ако се приложи допълнително усилване на върха на винта, трябва да се вземат предвид добре известни критерии за потенциален отказ.
Общата честота на ревизия от 16,7% при използване на аугментация с върха на винта в това проучване е в рамките на по-ниския диапазон от публикуваните по-рано нива на ревизия за традиционните плочи за ъглова стабилизация в PHF, които показват нива на ревизия при възрастното население, вариращи от 13% до 28%. Без чакане. Проспективното, рандомизирано, контролирано многоцентрово проучване, проведено от Hengg et al. не показаха ползата от аугментацията с циментови винтове. Сред общо 65 пациенти, които са завършили 1-годишно проследяване, механична повреда е възникнала при 9 пациенти и 3 в групата на аугментацията. AVN е наблюдавана при 2 пациенти (10,3%) и при 2 пациенти (5,6%) в групата без подобрение. Като цяло няма значителни разлики в появата на нежелани събития и клинични резултати между двете групи. Въпреки че тези проучвания са фокусирани върху клинични и радиологични резултати, те не оценяват рентгенографиите толкова подробно, колкото това проучване. Като цяло радиологично откритите усложнения са подобни на тези в това проучване. Нито едно от тези проучвания не съобщава за вътреставно изтичане на цимент, с изключение на проучването на Hengg et al., които наблюдават това нежелано събитие при един пациент. В настоящото проучване първичното проникване на винт се наблюдава два пъти на ниво С и веднъж на ниво Е, с последващо вътреставно изтичане на цимент без никакво клинично значение. Контрастният материал беше инжектиран под флуороскопски контрол, преди да се приложи циментова аугментация към всеки винт. Трябва обаче да се извършат различни рентгенографски изгледи при различни позиции на ръката и да се оценят по-внимателно, за да се изключи всякакво първично проникване на винта преди нанасяне на цимент. Освен това трябва да се избягва циментова армировка на винтове на ниво С (конфигурация на винтове, различаващи се) поради по-високия риск от проникване на главния винт и последващо изтичане на цимент. Увеличаването на върха на циментовия винт не се препоръчва при пациенти с фрактури на главата на раменната кост поради високия потенциал за вътреставно изтичане, наблюдавано при този модел на фрактура (наблюдавано при 2 пациенти).
VI. Заключение.
При лечението на PHF с ъглово стабилизирани пластини, използващи PMMA цимент, аугментацията с върха на циментовия винт е надеждна хирургическа техника, която подобрява фиксирането на импланта към костта, което води до ниска степен на вторично изместване от 4,2% при пациенти с остеопороза. В сравнение със съществуващата литература, повишена честота на аваскуларна некроза (AVN) се наблюдава главно при тежки модели на фрактури и това трябва да се вземе предвид. Преди прилагане на цимент, всяко вътреставно изтичане на цимент трябва внимателно да се изключи чрез прилагане на контрастна материя. Поради високия риск от вътреставно изтичане на цимент при фрактури на главата на раменната кост, ние не препоръчваме аугментация с циментов винт при тази фрактура.
Време на публикуване: 6 август 2024 г
