През последните няколко десетилетия честотата на проксималните фрактури на плешките (PHFs) се е увеличила с над 28% и хирургичната честота се е увеличила с повече от 10% при пациенти на възраст 65 години и повече. Очевидно намалената костна плътност и увеличения брой на паданията са основни рискови фактори за нарастващата възраст на възрастните хора. Въпреки че са на разположение различни хирургични лечения за управление на изместени или нестабилни PHF, няма консенсус относно най -добрия хирургичен подход за възрастни хора. Разработването на ъглови стабилизиращи плаки е осигурило възможност за лечение на хирургичното лечение на PHF, но високата степен на усложнения до 40% трябва да се вземе предвид. Най -често се съобщава, че се срив на аддукцията с винтово разтоварване и аваскуларна некроза (AVN) на плейната глава.
Анатомичното намаляване на счупването, възстановяването на племенния момент и точното подкожно фиксиране на винта може да намали такива усложнения. Фиксирането на винтовете често е трудно постижимо поради компрометираното качество на костите на проксималната плешница, причинена от остеопороза. За да се справи с този проблем, укрепването на интерфейса на костите с лошо качество на костите чрез прилагане на костен цимент на полиметилметакрилат (PMMA) около върха на винта е нов подход за подобряване на силата на фиксиране на импланта.
Настоящото проучване има за цел да оцени и анализира рентгенографските резултати на PHF, лекувани с ъглови пластини за стабилизиране и допълнително увеличаване на върха на винта при пациенти, по -възрастни от 60 години.
Ⅰ.Материал и метод
Общо 49 пациенти са подложени на стабилизирано от ъгъл покритие и допълнително увеличаване на цимента с винтове за PHFs, а 24 пациенти са били включени в проучването въз основа на критериите за включване и изключване.
Всички 24 PHF бяха класифицирани с помощта на системата за класификация на HGLS, въведена от Sukthankar и Hertel, използвайки предоперативни КТ. Оценявани са предоперативни рентгенови снимки, както и следоперативни обикновени рентгенографии. Адекватното анатомично намаляване на фрактурата се счита за постигнато, когато туберозността на плейната глава е преименувана и показва по-малко от 5 mm пролука или изместване. Аддукционната деформация се определя като наклон на плейната глава спрямо плешният вал под 125 °, а деформацията на валгусите се определя като повече от 145 °.
Първичното проникване на винта се определя като върха на винта, проникващ в границата на медуларната кора на плейната глава. Изместването на вторичното счупване се определя като изместване на намалената тубероза над 5 mm и/или промяна на повече от 15 ° в ъгъла на наклона на фрагмента на главата върху рентгенографията на проследяването в сравнение с интраоперативната рентгенова снимка.
Всички операции бяха извършени чрез основен подход Deltopectaralis. Намаляването на счупването и позиционирането на плоча се извършват стандартно. Техника за увеличаване на винта-цимент, използвана 0,5 ml цимент за увеличаване на върха на винта.
Имобилизацията се извършва следоперативно в персонализиран ръмен прашка за рамото в продължение на 3 седмици. Ранното пасивно и подпомагано активно движение с модулация на болката е инициирано 2 дни следоперативно за постигане на пълен обхват на движение (ROM).
Ⅱ.Последствие.
Резултати: Включени са двадесет и четири пациенти със средна възраст 77,5 години (обхват, 62-96 години). Двадесет и един бяха жени, а трима бяха мъже. Пет фрактури от 2 части, 12 фрактури от 3 части и седем фрактури от 4 части се обработват хирургично с помощта на ъглови стабилизирани плаки и допълнително увеличаване на винтовия цимент. Три от 24 -те фрактури бяха фрактури на главата на главата. Анатомичното намаление е постигнато при 12 от 24 -те пациенти; Пълното намаляване на медиалната кора е постигнато при 15 от 24 -те пациенти (62,5%). На 3 месеца след операцията 20 от 21 пациенти (95,2%) са постигнали обединение на фрактури, с изключение на 3 пациенти, които се нуждаят от операция за ранна ревизия.
Един пациент е развил ранно вторично изместване (задно въртене на фрагмента на Humeral Head) 7 седмици след операцията. Ревизията се извършва с обща обща артропластика на рамото 3 месеца след операцията. Първично проникване на винта поради малко интраартикуларно изтичане на цимент (без голяма ерозия на ставата) се наблюдава при 3 пациенти (2 от които са имали фрактури на Humeral Head) по време на следоперативно рентгенографско проследяване. Проникването на винтове е открито в С слоя на ъгъла за стабилизиране на ъгъла при 2 пациенти и в E слоя в друг (фиг. 3). 2 от тези 3 пациенти впоследствие развиват аваскуларна некроза (AVN). Пациентите претърпяха ревизионна операция поради развитието на AVN (таблици 1, 2).
Ⅲ.Дискусия.
Най -често срещаното усложнение при проксимални хумерални фрактури (PHFs), освен развитието на аваскуларна некроза (AVN), е разрушаване на винта с последващ адукционен срив на фрагмента на Humeral Head. Това проучване установи, че увеличаването на циментовите винтове води до процент на съюз от 95,2%за 3 месеца, степента на вторично изместване от 4,2%, скоростта на AVN от 16,7%и общата степен на ревизия от 16,7%. Увеличаването на цимента на винтовете доведе до вторична скорост на изместване от 4,2% без колапс на аддукция, което е по-ниска скорост в сравнение с приблизително 13,7-16% с конвенционално фиксиране на ъгъла. Горещо препоръчваме да се положат усилия за постигане на адекватна анатомична редукция, особено на медиалната племенна кора в фиксирането на ъгловата плоча на PHF. Дори ако се прилага допълнително увеличение на винтовия връх, трябва да се вземат предвид добре известни потенциални критерии за отказ.
Общата степен на ревизия от 16,7%, използваща увеличаване на винтовия връх в това проучване, е в долния диапазон на публикуваните по -рано скорости на ревизия за традиционните ъглови стабилизиращи плочи в PHFs, които показват процента на ревизия при възрастната популация от 13% до 28%. Няма чакане. Проспективното, рандомизирано, контролирано многоцентрово проучване, проведено от Hengg et al. не показа ползата от увеличаване на циментовия винт. Сред общо 65 пациенти, завършили 1-годишна проследяване, механична недостатъчност е настъпила при 9 пациенти и 3 в групата за увеличаване. AVN се наблюдава при 2 пациенти (10,3%) и при 2 пациенти (5,6%) в групата, която не е подобрена. Като цяло няма значителни разлики в появата на нежелани събития и клинични резултати между двете групи. Въпреки че тези проучвания се фокусират върху клиничните и рентгенологичните резултати, те не оценяват рентгенографиите в толкова подробности, колкото това проучване. Като цяло, рентгенологично откритите усложнения бяха подобни на тези в това проучване. Нито едно от тези проучвания не съобщава за вътрешно артикуларно изтичане на цимент, с изключение на изследването на Hengg et al., Който наблюдава това нежелано събитие при един пациент. В настоящото проучване първичното проникване на винтове се наблюдава два пъти на ниво С и веднъж на ниво Е, с последващо вътреставично изтичане на цимент без клинично значение. Контрастният материал се инжектира под флуороскопска контрола, преди да се приложи увеличаване на цимента върху всеки винт. Въпреки това, различните рентгенографски изгледи в различни позиции на ARM трябва да се извършват и оценяват по -внимателно, за да се изключи всяко първично проникване на винта преди нанасяне на цимент. Освен това трябва да се избягва циментовата подсилване на винтовете на ниво С (конфигурация на винтовите дивергенти) поради по -високия риск от проникване на основно винтове и последващо изтичане на цимент. Увеличаването на върха на циментовия винт не се препоръчва при пациенти с фрактури на плешките на главата поради високия потенциал за вътреартикуларно изтичане, наблюдавано при този модел на счупване (наблюдава се при 2 пациенти).
Vi. Заключение.
При лечението на PHF с ъгъл, стабилизирани от ъгъла, използвайки PMMA цимент, увеличаването на върха на циментовия винт е надеждна хирургична техника, която повишава фиксирането на импланта към костта, което води до ниска степен на вторично изместване от 4,2% при пациенти с остеопоротични пациенти. В сравнение със съществуващата литература се наблюдава повишена честота на аваскуларна некроза (AVN) главно при тежки модели на счупване и това трябва да се вземе предвид. Преди прилагането на цимент, всяко вътреартикуларно изтичане на цимент трябва да бъде внимателно изключено чрез контрастно приложение на средата. Поради високия риск от интраартикуларно изтичане на цимент при фрактури на плешките на главата, не препоръчваме увеличаване на върха на циментовия винт при тази фрактура.
Време за публикация: AUG-06-2024
