Навикуларният малунион се среща при приблизително 5-15% от всички остри фрактури на навикуларната кост, като навикуларната некроза се появи при приблизително 3%. Рисковите фактори за навикуларен малунион включват пропусната или забавена диагноза, проксимална близост на линията на счупване, изместване по -голямо от 1 mm и счупване с карпална нестабилност. Ако не се лекува, навикуларният остеохондрален нереон често се свързва с травматичен артрит, известен също като навикуларен остеохондрален нереон със срутителен остеоартрит.
Костното присаждане със или без съдов капак може да се използва за лечение на навикуларен остеохондрален несъюз. Въпреки това, за пациенти с остеонекроза на проксималния полюс на навикуларната кост, резултатите от костно присаждане без съдов връх са незадоволителни, а скоростта на заздравяване на костите е само 40%-67%. За разлика от това, скоростта на заздравяване на костните присадки със съдови клапи може да достигне 88%-91%. The major vascularised bone flaps in clinical practice include 1,2-ICSRA-tipped distal radius flap, bone graft + vascular bundle implant, palmar radius flap, free iliac bone flap with vascularised tip, and medial femoral condylar bone flap (MFC VBG), etc. The results of bone grafting with vascularised tip are satisfactory. Показано е, че свободният MFC VBG е ефективен при лечението на навикуларни фрактури с метакарпален колапс, а MFC VBG използва ставния клон на низходящата артерия на коляното като основен трофичен клон. В сравнение с други клапи, MFC VBG осигурява достатъчна структурна поддръжка за възстановяване на нормалната форма на навикуларната кост, особено при остеохондроза на навикуларна фрактура с наведена деформация на гърба (Фигура 1). При лечението на навикуларна остеохондрална остеонекроза с прогресивен срив на карпал, дисталния радиус на 1,2-icsra се съобщава, че има скорост на заздравяване на костите само 40%, докато MFC VBG има костна честота на заздравяване от 100%.
Фигура 1. Фрактура на навикуларната кост с деформация на "наведен гръб", CT показва блока на счупване между навикуларните кости под ъгъл от приблизително 90 °.
Предоперативна подготовка
След физическия преглед на засегнатата китка трябва да се проведат изследвания за изображения, за да се оцени степента на срив на китката. Обикновените рентгенови снимки са полезни за потвърждаване на местоположението на счупването, степента на изместване и наличието на резорбция или склероза на счупения край. Задните предни изображения се използват за оценка на срив на китката, дорзална нестабилност на китката (DIS), като се използва модифицирано съотношение на височината на китката (височина/ширина) от ≤1,52 или радиален лунат ъгъл по -голям от 15 °. ЯМР или КТ могат да помогнат за диагностициране на злоупотреба с навикуларната кост или остеонекроза. Страничните рентгенографии или наклонената сагитална КТ на навикуларната кост с навикуларен ъгъл> 45 ° предполагат скъсяване на навикуларната кост, която е известна като "наведена задна деформация" .MRI Т1, Т2 ниският сигнал предполага некроза на навикуларната кост, но MRI няма очевидна значимост при определяне на увреждането на ущърването.
Показания и противопоказания:
Навикуларен остеохондрален ненион с наведена деформация на гърба и DISI; ЯМР показва исхемична некроза на навикуларната кост, интраоперативно разхлабване на турникета и наблюдение на счупения счупен край на навикуларната кост все още е бяла склеротична кост; Неуспехът на първоначалния клинов костен присаждане или вътрешна фиксация на винта изисква голямо VGB структурно костно присаждане (＞ 1 cm3). предоперативни или интраоперативни находки на остеоартрит на радиалната карпална става; Ако е настъпил значителен навикуларен малунион със срутващ се остеоартрит, тогава може да се изисква денервация на китката, навикуларна остеотомия, четириъгълна сливане, проксимална карпална остеотомия, общ сливане на карпал и др.; Навикуларен малунион, проксимална некроза, но с нормална морфология на навикуларната костна кост (напр. Неразпределена навикуларна фрактура с лошо кръвоснабдяване до проксималния полюс); Съкращане на навикуларен малунион без остеонекроза. (1,2-icsra може да се използва като заместител на клапата на дистален радиус).
Приложна анатомия
MFC VBG се доставя от редица малки интернасозни трофобластични съдове (средно 30, 20-50), като най-изобилното кръвоснабдяване е отзад по-ниско от медиалния бедрен кондил (средно 6.4), последван от предния превъзходен (средно 4,9) (фиг. 2). Тези трофобластични съдове се доставят главно от низходящата геникулатна артерия (DGA) и/или превъзходната медиална геникулатна артерия (SMGA), която е клон на повърхностната бедрена артерия, която също поражда ставни, мускулно и/или сафенални нервни клонове. DGA произхожда от повърхностната бедрена артерия, близка до медиалното височина на медиалния малеол, или на разстояние 13,7 см, близо до ставната повърхност (10,5-17,5 см), а стабилността на разклоняването е 89% в кадрическите образци (Фигура 3). DGA произхожда от повърхностната бедрена артерия при 13,7 см (10,5 см-17,5 см) в близост до медиалната фисура на малеола или близо до ставната повърхност, като трупният образец показва 100% стабилност на разклоняване и диаметър от приблизително 0,78 мм. Следователно, или DGA, или SMGA са приемливи, въпреки че първият е по -подходящ за пищяла поради дължината и диаметъра на съда.
Фиг. 2. Четири квадрантно разпределение на съдове за трофобласт на MFC по хоризонталната линия между семитендиноса и медиалния колатерален лигамент A, линия на по-големия трохантер В, линия на горния полюс на патела С, линия на предния менискус D. D.
Фигура 3. MFC съдова анатомия: (a) Екстраозните клони и MFC трофобластичната съдова анатомия, (б) разстояние от съдовия произход от съвместната линия
Хирургичен достъп
Пациентът е позициониран под обща анестезия в легнало положение, като засегнатият крайник е поставен върху масата за хирургия на ръцете. Като цяло, донорният костен клап се взема от ипсилатералната медиална бедрена кондил, така че пациентът да може да се движи с патерици след операцията. Контралатералното коляно също може да бъде избрано, ако има история на предишна травма или операция от същата страна на коляното. Коляното е огънато, а тазобедрената става външно завъртяна и турникетите се прилагат както върху горните, така и върху долните крайници. Хирургичният подход беше удълженият подход на Russe, като разрезът започва 8 cm в близост до напречния карпален тунел и се простира дистално от радиалния ръб на радиалния флексорен карпи радиалис сухожилие и след това се сгъва в напречния карпален тунел към основата на палеца, завършващ на нивото на по -големия трохантер. Сухожителната обвивка на радиалното Longissimus сухожилие е изрязана и сухожилието е изтеглено крайно, а навикуларната кост е изложена от остра дисекция по радиалния лунат и радиални навикуларни лигаменти на главата, с внимателно разделяне на периферните меки тъкани на навикуларната кост, за да се позволи по -нататъшно излагане на навикуларните кости (Фигура 4). Потвърдете зоната на несъгласие, качеството на ставния хрущял и степента на исхемия на навикуларната кост. След разхлабване на турникета наблюдавайте проксималния полюс на навикуларната кост за пунктатно кървене, за да определите дали има исхемична некроза. Ако навикуларната некроза не е свързана с радиален карпален или междусечен артрит, може да се използва MFC VGB.
Фигура 4. Навикуларен хирургичен подход: (а) Разрезът започва 8 cm в близост до напречния карпален тунел и разширява радиалния ръб на радиалния флексорен карпи радиалис сухожилие до дисталната част на разрез, който е сгънат към основата на палеца в напречния тунел. (Б) Натрупването на сухожилието на радиалното longissimus сухожилие и сухожилието е изтеглено в крайно, а навикуларната кост е изложена от остра дисекция по радиалните луната и радиалните навикуларни главата на главата. В) Определете областта на прекъсването на навика на навикулар.
Разрез с дълъг 15-20 см е направен в близост до линията на колянната става по протежение на задната граница на медиалния бедрен мускул и мускулът се прибира отпред, за да се разкрие кръвоснабдяването на MFC (фиг. 5). Съдовата педикула се освобождава проксимално, като се грижи да защити периоста и трофобластичните съдове на костелията.
Фигура 5. Хирургичният достъп до MFC: (a) Разрез с дълъг 15-20 см се прави проксимално по протежение на задната граница на медиалния бедрен мускул от линията на колянната става. (Б) Мускулът се прибира отпред, за да се разкрие кръвоснабдяването на MFC .。
Подготовка на навикуларната кост
Навикуларната деформация на DISI трябва да бъде коригирана и площта на остеохондралната костна присадка, приготвена преди имплантацията чрез огъване на китката под флуороскопия, за да се възстанови нормален радиален ъгъл на луната (Фигура 6). 0,0625 фута (приблизително 1,5 мм) щифт на Киршнер се пробива перкутанно от дорзален до метакарпал, за да се фиксира радиалната лунатна става, а на навикуларната малунийска пропаст се излага, когато китката е изправена. Пространството на счупване беше изчистено от мека тъкан и допълнително се отвори с разпръсквач на плоча. Малка реципрочна трион се използва за изравняване на костта и гарантиране, че клапата на имплантата наподобява повече правоъгълна структура, отколкото клин, което изисква навикуларната празнина да се обработва с по -широка празнина от палмарната страна, отколкото от гръбната страна. След отваряне на празнината дефектът се измерва в три измерения, за да се определи степента на костната присадка, която обикновено е с дължина 10-12 mm от всички страни на присадката.
Фигура 6. Корекция на наведената задна деформация на навикуларното, с флуороскопска флексия на китката за възстановяване на нормалното радиално-лунарно подравняване. 0,0625 фута (приблизително 1,5 мм) киршнер щифт се пробива перкутанно от дорзално до метакарпал, за да се фиксира радиалната лунатна става, излагайки на навикуларната малунионна пропаст и възстановяване на нормалната височина на навикуларната кост, когато китката е изправена, с размерите на пролуката, предсказваща размера на размерите, който ще бъде преплетено.
Остеотомия
Съдолизираната област на медиалния бедрен кондил е избрана като зона на извличане на кост, а площта на извличането на кост е адекватно маркирана. Внимавайте да не наранявате медиалния колатерален лигамент. Периостът е врязан и правоъгълна костна клапа с подходящ размер за желания капак се нарязва с реципрочен трион, като вторият костен блок се нарязва на 45 ° по протежение на едната страна, за да се гарантира целостта на клапата (фиг. 7). 7). Трябва да се внимава да не се разделят периоста, кортикалната кост и анулираната кост на клапата. Турникетът на долните крайници трябва да се освободи, за да се наблюдава притока на кръв през клапата, а съдовата педикула трябва да бъде освободена проксимално за поне 6 см, за да се даде възможност за последваща съдова анастомоза. Ако е необходимо, малко количество анулиране на кост може да продължи в рамките на бедрената кондил. Дефектът на кондилара на бедрената кост се пълни със заместител на костите присадки и разрезът се източва и затвори по слой.
Фигура 7. Отстраняване на костен капак на MFC. (А) Остеотомичната площ, достатъчна за запълване на навикуларното пространство, е маркирана, периоста е изрязан и правоъгълният костен клапа с подходящ размер за желания клап се нарязва с реципрочен трион. (Б) Второ парче кост се изрязва по протежение на едната страна на 45 °, за да се гарантира целостта на клапата.
Имплантация и фиксиране на клапата
Костната клапа е подрязана до подходящата форма, като внимава да не компресира съдовата педикула или да се съблече периоста. Клапата се имплантира леко в областта на дефекта на навикуларната кост, като се избягва перкусия и се фиксира с кухи навикуларни винтове. Беше внимателно да се гарантира, че палмарният ръб на имплантирания костен блок е зачервен с палмарния ръб на навикуларната кост или че е леко депресиран, за да се избегне възпрепятстване. Флуороскопията се извършва, за да се потвърди морфологията на навикуларната костна, линия на сила и винтово положение. Анастомозирана артерия на съдовата клапа към радиалната артерия Край на отстрани и венозния връх към радиалната спътник на вената на артерията край до край (Фигура 8). Съвместната капсула се ремонтира, но съдовата педикула се избягва.
Фигура 8. Имплантиране на костния капак, фиксиране и съдова анастомоза. Костният капак нежно се имплантира в областта на навикуларния костен дефект и се фиксира с кухи навикуларни винтове или киршнерски щифтове. Внимава се, че метакарпалният ръб на имплантирания костен блок е зачервен с метакарпалния ръб на навикуларната кост или леко депресиран, за да се избегне възпрепятстване. Анастомозата на съдовата клапна артерия към радиалната артерия се извършва от край до край, а върхът на вените към радиалната спътник на артерията се извършва от край до край.
Следоперативна рехабилитация
Орален аспирин 325 mg на ден (в продължение на 1 месец) е разрешено следоперативно тегло на засегнатия крайник, спирането на коляното може да намали дискомфорта на пациента, в зависимост от способността на пациента да се движи в точния момент. Противоположната подкрепа на една патерица може да намали болката, но дългосрочната подкрепа на патериците не е необходима. Шевовете се отстраняват 2 седмици след операцията и Muenster или Long Arm to Thumb се съхраняват на място в продължение на 3 седмици. След това се използва отливката с къса ръка до палеца, докато фрактурата заздравее. Рентгеновите лъчи се приемат на интервали от 3-6 седмици, а заздравяването на счупване се потвърждава от CT. След това активните и пасивните дейности по огъване и разширение трябва да се стартират постепенно и интензивността и честотата на упражненията трябва да се увеличават постепенно.
Основни усложнения
Основните усложнения на колянната става включват болка в коляното или нараняване на нервите. Болката в коляното се наблюдава главно в рамките на 6 седмици след операцията и не е открита сензорна загуба или болезнена неврома поради увреждане на сафенозния нерв. Основните усложнения на китката включват огнеупорна кост на костите, болка, скованост на ставите, слабост, прогресивен остеоартрит на радиалните кости на китката или междутарпалната част, както и рискът от периостална хетеротопна осификация.
Безплатна медиална бедрена кондил съдова костна присаждане за скафоидни нениции с проксимална полюсна аваскуларна некроза и колапс на карпал
Време за публикация: май-28-2024
