Навикуларното неправилно срастване се среща при приблизително 5-15% от всички остри фрактури на навикуларната кост, като навикуларната некроза се среща при приблизително 3%. Рисковите фактори за навикуларно неправилно сливане включват пропусната или забавена диагноза, проксимална близост до линията на фрактурата, изместване, по-голямо от 1 mm, и фрактура с карпална нестабилност. Ако не се лекува, навикуларното остеохондрално незарастване често се свързва с травматичен артрит, известно още като навикуларно остеохондрално незарастване с колабиращ остеоартрит.
Костно присаждане със или без васкуларизирано ламбо може да се използва за лечение на навикуларно остеохондрално несрастване. Въпреки това, при пациенти с остеонекроза на проксималния полюс на ладиевидната кост, резултатите от костно присаждане без съдов връх са незадоволителни и степента на заздравяване на костта е само 40%-67%. За разлика от това, степента на зарастване на костни присадки с васкуларизирани ламба може да достигне до 88%-91%. Основните васкуларизирани костни ламба в клиничната практика включват дистално радиусно ламбо с 1,2-ICSRA, костна присадка + съдов сноп имплант, палмарно лъчево ламбо, свободно илиачно костно ламбо с васкуларизиран връх и медиално феморално кондиларно костно ламбо (MFC VBG), и др. Резултатите от костно присаждане с васкуларизиран връх са задоволителни. Доказано е, че свободният MFC VBG е ефективен при лечението на навикуларни фрактури с метакарпален колапс, а MFC VBG използва ставния клон на низходящата коленна артерия като основен трофичен клон. В сравнение с други клапи, MFC VBG осигурява достатъчна структурна опора за възстановяване на нормалната форма на ладиевидната кост, особено при остеохондроза с фрактури на ладиевидната кост с извита назад деформация (Фигура 1). При лечението на навикуларна остеохондрална остеонекроза с прогресиращ карпален колапс се съобщава, че 1,2-ICSRA ламбо на дисталния радиус има скорост на зарастване на костта само 40%, докато MFC VBG има степен на зарастване на костта от 100%.
Фигура 1. Фрактура на навикуларната кост с деформация "извита назад", КТ показва фрактурния блок между навикуларните кости под ъгъл приблизително 90°.
Предоперативна подготовка
След физикалния преглед на засегнатата китка трябва да се извършат образни изследвания, за да се оцени степента на колапс на китката. Обикновените рентгенографии са полезни за потвърждаване на местоположението на фрактурата, степента на изместване и наличието на резорбция или склероза на счупения край. Задни предни изображения се използват за оценка на колапс на китката, дорзална нестабилност на китката (DISI), като се използва модифицирано съотношение на височината на китката (височина/ширина) от ≤1,52 или радиален ъгъл на луната над 15°. MRI или CT могат да помогнат за диагностициране на неправилно подреждане на ладиевидната кост или остеонекроза. Странична рентгенография или наклонена сагитална КТ на навикуларната кост с навикуларен ъгъл >45° предполага скъсяване на навикуларната кост, което е известно като „извита гръбначна деформация“. ЯМР Т1, Т2 нисък сигнал предполага некроза на навикуларната кост, но ЯМР има без очевидно значение при определяне на зарастването на фрактурата.
Показания и противопоказания:
Навикуларно остеохондрално несрастване с извита назад деформация и DISI; MRI показва исхемична некроза на навикуларната кост, интраоперативно разхлабване на турникета и наблюдение на фрактурата, счупеният край на навикуларната кост е все още бяла склерозирана кост; неуспехът на първоначалното клиновидно костно присаждане или винтова вътрешна фиксация изисква голямо VGB структурно костно присаждане (>1cm3). предоперативни или интраоперативни находки за остеоартрит на радиалната карпална става; ако е възникнало значително навикуларно неправилно сливане с колабиращ остеоартрит, тогава може да се наложи денервация на китката, навикуларна остеотомия, четириъгълна фузия, проксимална карпална остеотомия, тотална карпална фузия и др.; неправилно срастване на ладиевидната кост, проксимална некроза, но с нормална морфология на ладиевидната кост (напр. фрактура на ладиевидната кост без изместване с лошо кръвоснабдяване на проксималния полюс); скъсяване на навикуларното неправилно срастване без остеонекроза. (1,2-ICSRA може да се използва като заместител на дистално ламбо на радиуса).
Приложна анатомия
MFC VBG се доставя от редица малки междукостни трофобластични съдове (средно 30, 20-50), като най-обилното кръвоснабдяване е задната част от долната част на медиалния феморален кондил (средно 6,4), последвано от предно-горно (средно 4,9) ( Фиг. 2). Тези трофобластични съдове се доставят главно от низходящата геникулна артерия (DGA) и/или горната медиална геникулна артерия (SMGA), която е клон на повърхностната бедрена артерия, която също води до ставни, мускулно-кожни и/или сафенозни нервни клонове . DGA произхожда от повърхностната феморална артерия проксимално на медиалното издигане на медиалния малеол или на разстояние 13,7 cm проксимално от ставната повърхност (10,5-17,5 cm), а стабилността на разклонението е 89% в трупните проби (Фигура 3). DGA произхожда от повърхностната феморална артерия на 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) проксимално от фисурата на медиалния малеол или проксимално от ставната повърхност, с трупен образец, показващ 100% стабилност на разклоненията и диаметър приблизително 0,78 mm. Следователно или DGA, или SMGA са приемливи, въпреки че първият е по-подходящ за тибиите поради дължината и диаметъра на съда.
Фиг. 2. Четириквадрантно разпределение на MFC трофобластни съдове по хоризонталната линия между semitendinosus и медиалния колатерален лигамент A, линия на големия трохантер B, линия на горния полюс на пателата C, линия на предния менискус D.
Фигура 3. MFC съдова анатомия: (A) Извънкостни клонове и MFC трофобластна съдова анатомия, (B) Разстояние на съдовия произход от ставната линия
Хирургически достъп
Пациентът се позиционира под обща анестезия в легнало положение, като засегнатият крайник се поставя върху масата за хирургия на ръката. Обикновено донорното костно ламбо се взема от ипсилатералния медиален бедрен кондил, така че пациентът да може да се движи с патерици след операцията. Контралатералното коляно също може да бъде избрано, ако има анамнеза за предишна травма или операция от същата страна на коляното. Коляното се огъва и бедрото се завърта навън и се прилагат турникети както на горните, така и на долните крайници. Хирургичният подход беше разширеният достъп на Русе, като разрезът започваше на 8 cm проксимално от напречния карпален тунел и се простираше дистално от радиалния ръб на радиалното сухожилие на радиалния флексор на карпа, след което се сгъваше в напречния карпален тунел към основата на палеца , завършващ на нивото на големия трохантер. Сухожилната обвивка на сухожилието на дългия радиален мускул се разрязва и сухожилието се изтегля улнарно, а ладиевидната кост се разкрива чрез остра дисекция по протежение на радиалните лунатни и радиалните връзки на главата на ладиевата кост, с внимателно отделяне на периферните меки тъкани на ладиевидната кост, за да се позволи по-нататъшно разкриване на ладиевидната кост (Фигура 4). Потвърдете зоната на несрастване, качеството на ставния хрущял и степента на исхемия на ладиевидната кост. След разхлабване на турникета, наблюдавайте проксималния полюс на ладиевидната кост за точково кървене, за да определите дали има исхемична некроза. Ако навикуларната некроза не е свързана с радиален карпален или междукарпален артрит, може да се използва MFC VGB.
Фигура 4. Навикуларен хирургичен достъп: (A) Разрезът започва на 8 cm проксимално от напречния карпален тунел и разширява радиалния ръб на сухожилието на радиалния флексор на carpi radialis до дисталната част на разреза, който е сгънат към основата на палеца в напречния карпален тунел. (B) Сухожилната обвивка на сухожилието на радиалния longissimus се разрязва и сухожилието се изтегля улнарно, а ладиевидната кост се разкрива чрез остра дисекция по дължината на радиалните лунатни и радиалните ладиевидни връзки на главата. (C) Идентифицирайте зоната на навикуларното костно прекъсване.
Разрез с дължина 15-20 cm се прави проксимално на линията на колянната става по протежение на задната граница на медиалния феморален мускул и мускулът се прибира отпред, за да се разкрие кръвоснабдяването на MFC (фиг. 5). MFC кръвоснабдяването обикновено се доставя от ставните клонове на DGA и SMGA, като обикновено се взема по-големият ставен клон на DGA и съответната придружаваща вена. Съдовата дръжка се освобождава проксимално, като се внимава да се предпазят периоста и трофобластичните съдове на костната повърхност.
Фигура 5. Хирургичен достъп до MFC: (A) Разрез с дължина 15-20 cm се прави проксимално по протежение на задната граница на медиалния феморален мускул от линията на колянната става. (B) Мускулът се прибира отпред, за да се разкрие кръвоснабдяването на MFC.。
Подготовка на ладиевидната кост
Навикуларната DISI деформация трябва да бъде коригирана и областта на остеохондралната костна присадка трябва да бъде подготвена преди имплантирането чрез огъване на китката под флуороскопия, за да се възстанови нормален радиален лунен ъгъл (Фигура 6). 0,0625-футов (приблизително 1,5-mm) щифт на Kirschner се пробива перкутанно от дорзалната до метакарпалната част, за да се фиксира радиалната лунна става, а празнината на навикуларното неправилно срастване се разкрива, когато китката се изправи. Пространството на фрактурата беше изчистено от мека тъкан и допълнително подпряно отворено с разпръсквач за пластини. Използва се малък реципрочен трион, за да се изравни костта и да се гарантира, че клапата на импланта прилича повече на правоъгълна структура, отколкото на клин, което изисква навикуларната междина да се обработва с по-широка междина от палмарната страна, отколкото от дорзалната страна. След отваряне на празнината, дефектът се измерва в три измерения, за да се определи степента на костната присадка, която обикновено е с дължина 10-12 mm от всички страни на присадката.
Фигура 6. Корекция на извитата назад деформация на ладиевидната кост с флуороскопска флексия на китката за възстановяване на нормалното радиално-лунно подравняване. 0,0625 фута (приблизително 1,5 мм) щифт на Киршнер се пробива перкутанно от дорзалната към метакарпалната, за да фиксира радиалната лунна става, излагайки празнината на навикуларното неправилно срастване и възстановявайки нормалната височина на навикуларната кост, когато китката е изправена, с размер на празнината, предсказваща размера на клапата, която ще трябва да бъде прихваната.
Остеотомия
Васкуларизираната област на медиалния феморален кондил е избрана като зона за екстракция на кост и зоната на екстракция на кост е подходящо маркирана. Внимавайте да не нараните медиалния колатерален лигамент. Надкостницата се разрязва и правоъгълно костно ламбо с подходящ размер за желаното ламбо се изрязва с реципрочен трион, като вторият костен блок се отрязва под 45° по протежение на едната страна, за да се гарантира целостта на ламбото (фиг. 7). 7). Трябва да се внимава да не се разделят периоста, кортикалната кост и порестата кост на ламбото. Турникетът на долния крайник трябва да бъде освободен, за да се наблюдава притока на кръв през клапата, а съдовата дръжка трябва да се освободи проксимално за най-малко 6 cm, за да се даде възможност за последваща съдова анастомоза. Ако е необходимо, малко количество пореста кост може да бъде продължено в кондила на бедрената кост. Феморалният кондиларен дефект се запълва с костен трансплантат, а разрезът се дренира и затваря слой по слой.
Фигура 7. Отстраняване на MFC костно ламбо. (A) Областта на остеотомията, достатъчна да запълни навикуларното пространство, се маркира, надкостницата се разрязва и правоъгълно костно ламбо с подходящ размер за желаното ламбо се изрязва с реципрочен трион. (B) Второ парче кост се отрязва от едната страна под 45°, за да се гарантира целостта на клапата.
Имплантиране и фиксиране на ламбо
Костното ламбо се изрязва до подходящата форма, като се внимава да не се притисне съдовата дръжка или да се оголи периоста. Лапбото се имплантира внимателно в областта на дефекта на ладиевидната кост, като се избягва перкусия, и се фиксира с кухи винтове за ладиевидната кост. Бяха взети мерки, за да се гарантира, че палмарният ръб на имплантирания костен блок е изравнен с палмарния ръб на ладиевидната кост или че е леко натиснат, за да се избегне удар. Извършена е флуороскопия, за да се потвърди морфологията на ладиевидната кост, силовата линия и позицията на винта. Анастомозирайте артерията на съдовото ламбо към радиалната артерия от край до край и венозния връх към придружаващата вена на радиалната артерия от край до край (Фигура 8). Ставната капсула се възстановява, но се избягва съдовата дръжка.
Фигура 8. Имплантиране на костно ламбо, фиксация и съдова анастомоза. Костното ламбо се имплантира внимателно в областта на дефекта на ладиевидната кост и се фиксира с кухи винтове за ладиевидна кост или щифтове на Киршнер. Внимава се метакарпалният ръб на имплантирания костен блок да е изравнен с метакарпалния ръб на ладиевидната кост или леко хлътнал, за да се избегне удар. Анастомозата на артерията на васкуларното ламбо към радиалната артерия се извършва от край до край, а върха на вената към придружаващата вена на радиалната артерия се извършва от край до край.
Следоперативна рехабилитация
Перорален аспирин 325 mg на ден (за 1 месец), следоперативно носене на тежестта на засегнатия крайник е разрешено, колянното спиране може да намали дискомфорта на пациента, в зависимост от способността на пациента да се движи в точното време. Контралатералната опора на една патерица може да намали болката, но не е необходима дългосрочна опора на патерици. Шевовете бяха отстранени 2 седмици след операцията и гипсът Muenster или дългата ръка до палеца беше оставен на място в продължение на 3 седмици. След това се използва късата отливка от ръката към палеца, докато фрактурата заздравее. Рентгенови снимки се правят на интервали от 3-6 седмици и заздравяването на фрактурата се потвърждава с КТ. След това постепенно трябва да се започнат активни и пасивни дейности за флексия и екстензия, като интензивността и честотата на упражненията трябва да се увеличават постепенно.
Основни усложнения
Основните усложнения на колянната става включват болка в коляното или нараняване на нерв. Болка в коляното се появява главно в рамките на 6 седмици след операцията и не е открита сензорна загуба или болезнена неврома поради увреждане на сафенозния нерв. Основните усложнения на китката включват рефрактерно несрастване на костите, болка, скованост на ставите, слабост, прогресиращ остеоартрит на радиалната китка или междукарпалните кости, както и риск от периостална хетеротопна осификация.
Свободно васкуларизирано костно присаждане на медиален феморален кондил за скафоидни несраствания с аваскуларна некроза на проксималния полюс и карпален колапс
Време на публикуване: 28 май 2024 г
