Двата реда от стихотворението „изрязване и поставяне на вътрешна фиксация, затворено поставяне на интрамедуларно пиронно фиксиране“ уместно отразяват отношението на ортопедичните хирурзи към лечението на фрактури на дисталната част на тибията. И до днес е спорно кое е по-добро - винтовете с пластина или интрамедуларните пирони. Независимо кое е наистина по-добро в Божиите очи, днес ще направим преглед на хирургическите съвети за интрамедуларно поставяне на пирони на дистални фрактури на тибията.
Предоперативен комплект „резервна гума“
Въпреки че рутинната предоперативна подготовка не е необходима, препоръчително е да имате резервен комплект винтове и пластини в случай на непредвидени обстоятелства (напр. скрита линия на фрактурата, която пречи на поставянето на заключващи винтове, или човешка грешка, която утежнява фрактурата и пречи на обездвижването и др.), които могат да възникнат от използването на интрамедуларно пиронно фиксиране.
4-те основи за успешно препозициониране
Поради косата анатомия на дисталната тибиална метафиза, простото сцепление не винаги може да доведе до успешна репозиция. Следните точки ще помогнат за подобряване на процента на успех при репозициониране:
1. направете предоперативни или интраоперативни ортопантомограми на здравия крайник, за да сравните и определите степента на репозиция на фрактурата от засегнатата страна.
2. използвайте полусгънато коляно, за да улесните поставянето на пироните и флуороскопията
3. използвайте ретрактор, за да поддържате крайника на място и дължина
4. Поставете винтове на Шанц в дисталната и проксималната част на пищяла, за да подпомогнете репозицията на фрактурата.
7 Подробности за асистираното намаляване и обездвижване
1. Поставете правилно водещия щифт в дисталната част на пищяла, като използвате подходящо помощно средство или като предварително огънете върха на водещия щифт преди поставянето му.
2. използвайте форцепс с кожен връх за възстановяване на повърхността, за да поставите интрамедуларни пирони в спирални и коси фрактури (Фигура 1)
3. използвайте ригидна плоча с монокортикална фиксация (табуларна или компресионна плоча) при отворена репозиция, за да поддържате репозицията, докато не бъде поставен интрамедуларният пирон.
4. стесняване на интрамедуларния канал на пироните с помощта на блокиращи винтове за коригиране на ъгъла и канала, за да се подобри успехът на поставянето на интрамедуларен пирон (Фигура 2)
5. в зависимост от вида на фрактурата, решете дали да използвате фиксиращи винтове и временна блокираща фиксация с щифтове на Шнее или Киршнер.
6. предотвратяване на нови фрактури при използване на блокиращи винтове при пациенти с остеопороза
7. фиксирайте първо фибулата, а след това тибията в случай на комбинирана фрактура на фибулата, за да улесните репозиционирането на тибията.
Фигура 1 Перкутанно препозициониране на скобата на Вебер. Косите изгледи (Фигури А и Б) предполагат относително проста фрактура на дисталния тибиален участък, която се поддава на флуороскопско перкутанно минимално инвазивно препозициониране на скобата с остър връх, причиняващо малко увреждане на меките тъкани.
Фиг. 2 Използване на блокиращи винтове Фиг. А показва силно раздробена фрактура на дисталната тибиална метафиза, последвана от задна ангулационна деформация, с остатъчна инверсионна деформация след фибуларната фиксация, въпреки корекцията на сагиталната задна ангулационна деформация (Фиг. C) (Фиг. B), с един блокиращ винт, поставен отзад, и един латерално на дисталния край на фрактурата (Фиг. B и C), и медуларна дилатация след поставяне на водещите щифтове за допълнително коригиране на коронарната деформация (Фиг. D), като същевременно се поддържа сагитално равновесие (E)
6 точки за интрамедуларна фиксация
- Ако дисталната кост на фрактурата е достатъчно костна, интрамедуларният пирон може да се фиксира чрез поставяне на 4 винта под множество ъгли (за подобряване на стабилността на множество оси), така че да се подобри структурната твърдост.
- Използвайте интрамедуларни пирони, които позволяват на поставените винтове да преминат и да образуват заключваща структура с ъглова стабилност.
- Използвайте дебели винтове, множество винтове и множество равнини на разположение на винтовете, за да разпределите винтовете между дисталния и проксималния край на фрактурата, за да засили фиксиращия ефект на интрамедуларния пирон.
- Ако интрамедуларният пирон е поставен твърде далеч, така че предварително огънатият водещ тел предотвратява дисталното разширяване на тибията, тогава може да се използва непредварително огънат водещ тел или дистално неразширяващ се.
- Запазете блокиращия пирон и плака, докато фрактурата се репонира, освен ако блокиращият пирон не пречи на интрамедуларния пирон да разпространи костта или уникортикалната плака не увреди меките тъкани.
- Ако интрамедуларните пирони и винтове не осигуряват адекватна редукция и фиксация, може да се добави перкутанна плака или винт, за да се увеличи стабилността на интрамедуларните пирони.
Напомняния
Повече от 1/3 от фрактурите на дисталната тибия засягат ставата. По-специално, фрактури на дисталното тибиално стъбло, спирални тибални фрактури или свързани спирални фибуларни фрактури трябва да бъдат изследвани за вътреставни фрактури. Ако е така, вътреставната фрактура трябва да се лекува отделно преди поставяне на интрамедуларен пирон.
Време на публикуване: 31 октомври 2023 г.
