Предната винтова фиксация на одонтоидния процес запазва ротационната функция на C1-2 и в литературата се съобщава, че има скорост на сливане от 88% до 100%.
През 2014 г. Markus R et al публикуваха ръководство за хирургическата техника на предна винтова фиксация за одонтоидни фрактури в The Journal of Bone & Joint Surgery (Am).Статията описва подробно основните моменти от оперативната техника, следоперативното проследяване, показанията и предпазните мерки в шест стъпки.
Статията подчертава, че само фрактури тип II са податливи на директна предна винтова фиксация и че се предпочита единична куха винтова фиксация.
Стъпка 1: Интраоперативно позициониране на пациента
1. Трябва да се направят оптимални предно-задни и странични рентгенографии за справка на оператора.
2. Пациентът трябва да се държи в позиция с отворена уста по време на операцията.
3. Фрактурата трябва да се репозиционира колкото е възможно повече преди началото на операцията.
4. Шийният отдел на гръбначния стълб трябва да бъде хиперекстензиран колкото е възможно повече, за да се получи оптимално разкриване на основата на одонтоидния процес.
5. Ако хиперекстензията на шийния отдел на гръбначния стълб не е възможна – напр., при хиперекстензионни фрактури със задно изместване на цефаладния край на одонтоидния израстък – тогава може да се обмисли транслиране на главата на пациента в обратна посока спрямо тялото му.
6. обездвижете главата на пациента във възможно най-стабилна позиция.Авторите използват рамката на главата Mayfield (показана на фигури 1 и 2).
Стъпка 2: Хирургичен подход
Използва се стандартен хирургичен подход за разкриване на предния трахеален слой, без да се увреждат важни анатомични структури.
Стъпка 3: Завийте входна точка
Оптималната входна точка е разположена в предния долен ръб на основата на тялото на прешлен C2.Следователно предният ръб на диска C2-C3 трябва да бъде открит.(както е показано на фигури 3 и 4 по-долу) Фигура 3
Черната стрелка на Фигура 4 показва, че предният C2 шип се наблюдава внимателно по време на предоперативното отчитане на аксиалния CT филм и трябва да се използва като анатомичен ориентир за определяне на точката на въвеждане на иглата по време на операцията.
2. Потвърдете входната точка при предно-задни и странични флуороскопски изгледи на шийния отдел на гръбначния стълб.3.
3. Плъзнете иглата между предния горен ръб на горната крайна пластина C3 и входната точка C2, за да намерите оптималната входна точка на винта.
Стъпка 4: Поставяне на винта
1. Първо се вкарва GROB игла с диаметър 1,8 mm като водач, като иглата е ориентирана малко зад върха на хордата.След това се вкарва кух винт с диаметър 3,5 mm или 4 mm.Иглата трябва винаги да се придвижва бавно напред в главата под предно-задно и странично флуороскопско наблюдение.
2. Поставете кухото свредло по посока на водещия щифт под флуороскопско наблюдение и бавно го придвижете напред, докато проникне във фрактурата.Кухото свредло не трябва да прониква в кората на цефаладната страна на хордата, така че водещият щифт да не излезе с кухото свредло.
3. Измерете дължината на необходимия кух винт и го проверете с предоперативното КТ измерване, за да предотвратите грешки.Обърнете внимание, че кухият винт трябва да проникне в кортикалната кост на върха на одонтоидния процес (за да улесни следващата стъпка на компресия в края на фрактурата).
В повечето от случаите на авторите е използван единичен кух винт за фиксиране, както е показано на фигура 5, който е централно разположен в основата на одонтоидния израстък, обърнат към главата, като върхът на винта просто прониква в задната кортикална кост при върха на одонтоидния процес.Защо се препоръчва единичен винт?Авторите заключават, че би било трудно да се намери подходяща входна точка в основата на одонтоидния процес, ако два отделни винта трябва да бъдат поставени на 5 mm от средната линия на C2.
Фигура 5 показва кух винт, централно разположен в основата на одонтоидния израстък, обърнат към главата, като върхът на винта прониква в кортекса на костта точно зад върха на одонтоидния израстък.
Но освен коефициента на безопасност два винта увеличават ли следоперативната стабилност?
Биомеханично проучване, публикувано през 2012 г. в списанието Clinical Orthopedics and Related Research от Gang Feng et al.от Кралския колеж по хирурзи на Обединеното кралство показаха, че един винт и два винта осигуряват същото ниво на стабилизация при фиксирането на одонтоидни фрактури.Следователно един винт е достатъчен.
4. Когато позицията на счупването и водещите щифтове се потвърдят, се поставят подходящите кухи винтове.Позицията на винтовете и щифтовете трябва да се наблюдава под флуороскопия.
5. Трябва да се внимава, за да се гарантира, че устройството за завинтване не включва околните меки тъкани, когато извършвате някоя от горните операции.6. Затегнете винтовете, за да приложите натиск върху пространството на фрактурата.
Стъпка 5: Затваряне на раната
1. Промийте хирургическата област след завършване на поставянето на винта.
2. Цялостната хемостаза е от съществено значение за намаляване на следоперативните усложнения като хематомна компресия на трахеята.
3. Изрязаният шиен латисимус дорзи мускул трябва да бъде затворен в прецизно подравняване или естетиката на следоперативния белег ще бъде компрометирана.
4. Не е необходимо пълно затваряне на дълбоките слоеве.
5. Дренирането на раната не е задължителна опция (авторите обикновено не поставят следоперативни дренажи).
6. Препоръчват се интрадермални конци, за да се сведе до минимум въздействието върху външния вид на пациента.
Стъпка 6: Последващи действия
1. Пациентите трябва да продължат да носят твърда скоба за врат в продължение на 6 седмици след операцията, освен ако сестринските грижи не го изискват, и трябва да бъдат оценявани с периодични следоперативни изображения.
2. Стандартните предно-задни и странични рентгенографии на шийния отдел на гръбначния стълб трябва да се прегледат на 2, 6 и 12 седмица и на 6 и 12 месеца след операцията.CT сканиране е извършено на 12-та седмица след операцията.
Време на публикуване: 07 декември 2023 г
