Понастоящем за вътрешно фиксиране на дистални радиусни фрактури в клиниката има различни анатомични заключващи плочи. Тези вътрешни фиксации осигуряват по -добро решение за някои сложни видове счупване, а по някакъв начин разширяват показанията за операция за нестабилни дистални фрактури на радиуса, особено тези с остеопороза. Професор Юпитер от Общата болница в Масачузетс и други публикуваха поредица от статии в JBJS за техните открития за фиксиране на фиксиране на дистални радиуси и свързани с тях хирургични техники. Тази статия се фокусира върху хирургичния подход за фиксиране на фрактури на дисталните радиус, базирани на вътрешно фиксиране на специфичен блок на счупване.
Хирургични техники
Теорията на три колони, базирана на биомеханичните и анатомични характеристики на дисталния Ulnar радиус, е основа за развитието и клиничното приложение на 2,4 мм системата на плочата. Разделението на трите колони е показано на фигура 1.
Фиг. 1 Теория на три колони за дисталния улнарен радиус.
Страничната колона е страничната половина на дисталния радиус, включително навикуларната ямка и радиалната тубероза, която поддържа карпалните кости от радиалната страна и е произходът на някои от връзките, които стабилизират китката.
Средната колона е медиалната половина на дисталния радиус и включва лунатната ямка (свързана с луната) и сигмоидната Notch (свързана с дисталната улна) върху ставната повърхност. Обикновено се зарежда, натоварването от луната ямка се предава на радиуса през луната ямка. Улнарната странична колона, която включва дисталната улна, триъгълната фиброкартила и долната улнар-радиална става, носи натоварвания от улнарните карпални кости, както и от долната улнар-радиална става и има стабилизиращ ефект.
Процедурата се извършва под анестезия на брахиалната плексус и интраоперативното рентгеново изображение на C-RAM е от съществено значение. Интравенозните антибиотици се прилагат най -малко 30 минути преди началото на процедурата и е използван пневматичен турникет за намаляване на кървенето.
Фиксиране на палмарна плоча
За повечето фрактури може да се използва палмарен подход за визуализиране между радиалния карпален флексор и радиалната артерия. След идентифициране и прибиране на флексорния carpi radialis longus, дълбоката повърхност на мускула на пронаторите се визуализира и се повдига разделянето на "L". При по -сложни фрактури сухожилието brachioradialis може да бъде допълнително освободено, за да се улесни намаляването на счупването.
В радиалната карпална фуга, която помага да се определят дисталните граници на радиуса, се поставя щифт на Kirschner, което помага да се определят най-дисталните граници на радиуса. Ако има малка фрактурна маса на ставния ръб, на дисталния ставен ръб на радиуса може да се постави палмарна 2,4 мм стоманена плоча на радиуса. С други думи, малка фрактурна маса върху ставната повърхност на луната може да бъде поддържана от 2,4 мм "L" или "T" плоча, както е показано на фигура 2.
За дорзално изместени извънставни фрактури е полезно да се отбележат следните точки. Първо, важно е временно да нулирате счупването, за да сте сигурни, че в края на счупването няма вградена мека тъкан. Secondly, in patients without osteoporosis, the fracture can be reduced with the assistance of a plate: first, a locking screw is placed at the distal end of a palmar anatomical plate, which is secured to the displaced distal fracture segment, then the distal and proximal fracture segments are reduced with the assistance of the plate, and finally, other screws are placed proximally
Фигура 3 Извънстайната фрактура на дорсално изместения дистален радиус се намалява и фиксира чрез палмарен подход. Фигура 3-а След приключване на експозицията чрез радиалния карпален флексор и радиалната артерия, гладък киршнер щифт се поставя в радиалната карпална става. Фигура 3-B манипулация на изместената метакарпална кора за нулиране.
Фигура 3-C и Фигура 3-DA Smooth Kirschner щифт е поставен от радиалното стъбло през линията на счупване, за да се фиксира временно края на счупването.
Фиг. 3-E Адекватна визуализация на оперативното поле се постига чрез използване на прибиране преди поставянето на плочата. Фигура 3-F Дистален ред от заключващи винтове се поставя близо до субхондралната кост в края на дисталната гънка.
Фигура 3-G рентгенова флуороскопия трябва да се използва за потвърждаване на позицията на плочата и дисталните винтове. Фигура 3-Н Проксималната част на плочата в идеалния случай трябва да има известен клирънс (10 градусов ъгъл) от диафизата, така че плочата да може да бъде фиксирана към диафизата за допълнително нулиране на блока на дисталната фрактура. Фигура 3-затягам проксималния винт, за да възстанови палмарния наклон на дисталната фрактура. Извадете щифта на Kirschner, преди винтът да бъде напълно затялен.
Фигури 3-J и 3-K интраоперативни рентгенографски изображения потвърждават, че фрактурата най-накрая е анатомично препозиционирана и винтовете на плочата са задоволително разположени.
Фиксиране на дорзалната плоча Хирургичният подход за разкриване на дорзалния аспект на дисталния радиус зависи главно от вида на счупването, а в случай на счупване с два или повече вътрешно-артикуларни фрагменти, целта на лечението е главно да фиксира едновременно радиалните и медиалните колони. Вътреоперативно, лентите за поддръжка на Extensor трябва да бъдат изрязани по два основни начина: надлъжно във второто и 3 -то отделения за разширяване, с субпериостеална дисекция към четвъртото отделение на разширението и оттегляне на съответното сухожилие; или втори разрез на лентата за поддръжка между 4 -то и 5 -то отделения за разширяване, за да се разкрият двете колони отделно (фиг. 4).
Счупването се манипулира и временно се фиксира с неправен щифт на Kirschner и се правят рентгенографски изображения, за да се определи, че счупването е добре изместено. На следващо място, дорзалната улнарна (средна колона) на радиуса се стабилизира с 2,4 мм "L" или "T" плоча. Дорсалната улнарна плоча е оформена, за да се осигури плътно прилягане на гръбната улнарна страна на дисталния радиус. Плаките също могат да бъдат поставени възможно най -близо до дорзалния аспект на дисталния лунат, тъй като съответните канали от долната страна на всяка плоча позволяват на плочите да се огъват и оформят, без да се повредят нишките в дупките на винтовете (фиг. 5).
Фиксирането на радиалната колона е сравнително проста, тъй като костната повърхност между първото и второто отделение на разширенията е сравнително плоска и може да бъде фиксирана в това положение с правилно оформена плоча. Ако щифтът на Kirschner е поставен в екстремната дистална част на радиалната тубероза, дисталният край на радиалната колона има жлеб, който съответства на щифта на Kirschner, който не пречи на положението на плочата и поддържа счупването на място (фиг. 6).
Фиг. 4 Излагане на дорзалната повърхност на дисталния радиус. Поддръжката на лентата се отваря от 3 -тото разширено отделение и сухожилието на Extensor Hallucis longus се прибира.
Фиг. 5 За фиксиране на дорзалния аспект на ставната повърхност на луната, дорзалната "T" или "L" плоча обикновено се оформя (фиг. 5-A и фиг. 5-B). След като дорзалната плоча на ставната повърхност на луната е закрепена, радиалната колона е закрепена (фигури от 5-C до 5-F). Двете плочи се поставят под ъгъл от 70 градуса една към друга, за да се подобри стабилността на вътрешната фиксация.
Фиг. 6 Радиалната колона е правилно оформена и поставена в радиалната колона, като отбелязва прореза в края на плочата, което позволява на плочата да избегне временното фиксиране на щифта на Kirschner, без да се намесва в положението на плочата.
Важни понятия
Показания за фиксиране на метакарпална плоча
Изместени метакарпални вътрестави фрактури (фрактури на Barton)
изместени извънставни фрактури (счупвания на Colles и Smith). Стабилната фиксация може да се постигне с винтови плаки дори при наличие на остеопороза.
Разселени метакарпални лунатни фрактури на повърхността
Показания за фиксиране на дорзалната плоча
С нараняване на мекарпалния лигамент
Изместена фрактура на повърхността на дорзалната лунатна става
Дорсално срязана радиална карпална става разрушаване на фрактурата
Противопоказания за фиксиране на палмарна плоча
Тежка остеопороза със значителни функционални ограничения
Дорзална радиална дислокация на фрактура на китката
Наличие на множество медицински коморбидности
Противопоказания за фиксиране на гръбната плоча
Множество медицински коморбидности
Непрограмирани фрактури
Грешки, които лесно се правят в фиксиране на палмарна плоча
Положението на плочата е много важно, тъй като не само плочата поддържа масата на счупване, но и правилното позициониране също предотвратява нахлуването на дисталния заключващ винт в радиалната карпална става. Внимателните интраоперативни рентгенографии, проектирани в същата посока като радиалния наклон на дисталния радиус, позволяват точна визуализация на ставната повърхност на радиалната страна на дисталния радиус, която също може да бъде по -точно визуализирана чрез поставяне на улнарните винтове първо по време на операцията.
Проникването на винтове на дорзалната кора носи риск от провокиране на сухожилието на разширяването и причиняване на разкъсване на сухожилието. Заключващите винтове се изпълняват по различен начин от нормалните винтове и не е необходимо да проникнете през дорзалната кора с винтовете.
Грешки, лесно направени с фиксиране на гръбната плоча
Винаги има риск от проникване на винтове в радиалната карпална става и подобно на подхода, описан по -горе във връзка с палмарната плоча, трябва да се направи наклонена изстрел, за да се определи дали положението на винта е закрепено.
Ако първо се извърши фиксиране на радиалната колона, винтовете в радиалната тубероза ще повлияят на оценката на последващото фиксиране на ставната повърхност, възобновяване на луната.
Дисталните винтове, които не се завинтват напълно в дупката на винта, могат да раздвижат сухожилието или дори да причинят разкъсване на сухожилието.
Време за публикация: Декември-28-2023
