Понастоящем в клиниката се използват различни анатомични заключващи системи за вътрешна фиксация на фрактури на дисталния радиус. Тези вътрешни фиксации осигуряват по-добро решение за някои сложни видове фрактури и по някакъв начин разширяват индикациите за хирургия при нестабилни фрактури на дисталния радиус, особено тези с остеопороза. Професор Джупитър от болница „Massachusetts General Hospital“ и други са публикували серия от статии в JBJS за своите открития относно заключващата фиксация на фрактури на дисталния радиус със заключваща плоча и свързаните с нея хирургични техники. Тази статия се фокусира върху хирургичния подход за фиксиране на фрактури на дисталния радиус, базиран на вътрешна фиксация на специфичен фрактурен блок.
Хирургични техники
Теорията за трите колони, базирана на биомеханичните и анатомичните характеристики на дисталния улнарен радиус, е основата за разработването и клиничното приложение на системата от пластини с дебелина 2,4 мм. Разделянето на трите колони е показано на Фигура 1.
Фиг. 1 Триколонна теория на дисталния улнарен радиус.
Латералната колона е страничната половина на дисталния радиус, включваща ладьевидната ямка и радиалния бугор, който поддържа карпалните кости от радиалната страна и е началото на някои от връзките, които стабилизират китката.
Средната колона е медиалната половина на дисталния радиус и включва лунатната ямка (свързана с лунатната кост) и сигмоидния жлеб (свързан с дисталната улна) върху ставната повърхност. Нормално натоварено, натоварването от лунатната ямка се предава на радиуса през лунатната ямка. Латералната улнарна колона, която включва дисталната улна, триъгълния фиброхрущял и долната улнарно-радиална става, носи натоварвания от улнарните карпални кости, както и от долната улнарно-радиална става и има стабилизиращ ефект.
Процедурата се извършва под анестезия на брахиалния плексус и интраоперативното рентгеново изображение с С-образно рамо е от съществено значение. Интравенозно са приложени антибиотици поне 30 минути преди началото на процедурата и е използван пневматичен турникет за намаляване на кървенето.
Фиксация на палмарната плоча
При повечето фрактури може да се използва палмарен достъп за визуализация между радиалния карпален флексор и радиалната артерия. След идентифициране и прибиране на флексора карпи радиалис лонгус, се визуализира дълбоката повърхност на мускула пронатор терес и се повдига L-образното разделяне. При по-сложни фрактури, сухожилието на брахиорадиалиса може да се освободи допълнително, за да се улесни репозицията на фрактурата.
В радиално-карпалната става се вкарва щифт на Киршнер, който помага да се дефинират най-дисталните граници на радиуса. Ако има малка фрактурна маса на ставния ръб, може да се постави палмарна стоманена плоча с дебелина 2,4 мм върху дисталния ставен ръб на радиуса за фиксация. С други думи, малка фрактурна маса върху ставната повърхност на луната може да се поддържа от 2,4 мм "L" или "T" плоча, както е показано на Фигура 2.
При дорзално изместени екстраартикуларни фрактури е полезно да се отбележат следните точки. Първо, важно е временно да се репозиционира фрактурата, за да се гарантира, че няма мека тъкан, вградена в края на фрактурата. Второ, при пациенти без остеопороза, фрактурата може да се репонира с помощта на плака: първо, заключващ винт се поставя в дисталния край на палмарна анатомична плака, която се закрепва към изместения дистален сегмент на фрактурата, след това дисталният и проксималният сегмент на фрактурата се репонират с помощта на плаката и накрая, други винтове се поставят проксимално.
ФИГУРА 3 Екстраартикуларната фрактура на дорзално изместения дистален радиус е репонирана и фиксирана чрез палмарен достъп. ФИГУРА 3-А След завършване на експозицията през радиалния карпален флексор и радиалната артерия, гладък Киршнеров щифт се поставя в радиално-карпалната става. Фигура 3-Б Манипулация на изместения метакарпален кортекс за неговото възстановяване.
Фигура 3-C и Фигура 3-DA - гладък щифт на Киршнер се поставя от радиалното стебло през линията на фрактурата, за да фиксира временно края на фрактурата.
Фиг. 3-E Адекватна визуализация на оперативното поле се постига чрез използване на ретрактор преди поставяне на плаката. ФИГУРА 3-F Дистален ред заключващи винтове се поставя близо до субхондралната кост в края на дисталната гънка.
Фигура 3-G Трябва да се използва рентгенова флуороскопия, за да се потвърди позицията на плаката и дисталните винтове. Фигура 3-H Проксималната част на плаката в идеалния случай трябва да има известен клирънс (ъгъл от 10 градуса) от диафизата, така че плаката да може да се фиксира към диафизата за по-нататъшно нулиране на дисталния блок на фрактурата. Фигура 3-I Затегнете проксималния винт, за да възстановите палмарния наклон на дисталната фрактура. Отстранете щифта на Kirschner, преди винтът да е напълно затегнат.
Фигури 3-J и 3-K Интраоперативните рентгенографски изображения потвърждават, че фрактурата е била окончателно анатомично репозиционирана и винтовете на плочата са били задоволително позиционирани.
Фиксация с дорзална плака Хирургичният подход за разкриване на дорзалната страна на дисталния радиус зависи главно от вида на фрактурата и в случай на фрактура с два или повече вътреставни фрагмента, целта на лечението е основно да се фиксират едновременно радиалната и медиалната колони. Интраоперативно, екстензорните опорни ленти трябва да бъдат разрязани по два основни начина: надлъжно във 2-ро и 3-то екстензорно отделение, със субпериостална дисекция до 4-то екстензорно отделение и ретракция на съответното сухожилие; или втори разрез на опорната лента между 4-то и 5-то екстензорно отделение, за да се разкрият двете колони поотделно (фиг. 4).
Фрактурата се манипулира и временно фиксира с нерезбован Киршнеров щифт, след което се правят рентгенографски изображения, за да се определи дали фрактурата е добре изместена. След това дорзалната улнарна (средната колона) страна на радиуса се стабилизира с 2,4 мм "L" или "T" плака. Дорзалната улнарна плака е оформена така, че да осигури плътно прилягане към дорзалната улнарна страна на дисталния радиус. Плаките могат да се поставят и възможно най-близо до дорзалната страна на дисталния лунат, тъй като съответните жлебове от долната страна на всяка плака позволяват огъването и оформянето на плаките, без да се повредят резбите в отворите за винтове (фиг. 5).
Фиксирането на радиалната колонна плоча е относително лесно, тъй като костната повърхност между първия и втория екстензорен компартмент е относително плоска и може да се фиксира в това положение с правилно оформена плоча. Ако щифтът на Киршнер е поставен в крайната дистална част на радиалния туберкул, дисталният край на радиалната колонна плоча има жлеб, съответстващ на щифта на Киршнер, който не пречи на позицията на плочата и поддържа фрактурата на място (фиг. 6).
Фиг. 4 Експониране на дорзалната повърхност на дисталния радиус. Опорната лента е отворена от третия екстензорен интеросеален компартмент и сухожилието на екстензорния палус е прибрано.
Фиг. 5 За фиксиране на дорзалната страна на ставната повърхност на луната, дорзалната "T" или "L" плоча обикновено се оформя (фиг. 5-A и фиг. 5-B). След като дорзалната плоча върху ставната повърхност на луната е закрепена, се закрепва радиалната колонна плоча (фигури 5-C до 5-F). Двете плочи се поставят под ъгъл от 70 градуса една спрямо друга, за да се подобри стабилността на вътрешната фиксация.
Фиг. 6 Плочата на радиалната колона е правилно оформена и поставена в радиалната колона, като се има предвид прорезът в края на плочата, който позволява на плочата да избегне временното фиксиране на щифта на Киршнер, без да се нарушава позицията на плочата.
Важни понятия
Показания за фиксация с метакарпална плоча
Разместени метакарпални вътреставни фрактури (фрактури на Бартън)
разместени екстраартикуларни фрактури (фрактури на Colles и Smith). Стабилна фиксация може да се постигне с винтови пластини дори при наличие на остеопороза.
Фрактури на ставната повърхност на метакарпалната луната с разместване
Показания за фиксация на дорзалната плоча
С увреждане на междукарпалните връзки
Фрактура на дорзалната лунатна става с изместване
Дорзално срязана фрактура на радиалната карпална става, дислокация
Противопоказания за фиксация с палмарна плоча
Тежка остеопороза със значителни функционални ограничения
Фрактура на дорзалната радиална китка, дислокация
Наличие на множество съпътстващи медицински заболявания
Противопоказания за фиксация с дорзална плоча
Множество съпътстващи медицински заболявания
Неразместени фрактури
Лесно допускани грешки при фиксиране на палмарната плоча
Позицията на плочата е много важна, защото тя не само поддържа фрактурната маса, но правилното ѝ позициониране предотвратява навлизането на дисталния заключващ винт в радиално-карпалната става. Внимателните интраоперативни рентгенографии, проектирани в същата посока като радиалния наклон на дисталния радиус, позволяват точна визуализация на ставната повърхност на радиалната страна на дисталния радиус, която може да се визуализира по-точно и чрез поставяне на улнарните винтове първо по време на операцията.
Проникването на винтове в дорзалния кортекс носи риск от провокиране на екстензорното сухожилие и причиняване на руптура на сухожилието. Заключващите винтове действат различно от нормалните винтове и не е необходимо да се прониква в дорзалния кортекс с винтовете.
Лесно се допускат грешки при фиксиране на гръбната плоча
Винаги съществува риск от проникване на винт в радиалната карпална става и подобно на описания по-горе подход по отношение на палмарната пластина, трябва да се направи коса снимка, за да се определи дали позицията на винта е стабилна.
Ако първо се извърши фиксация на радиалната колона, винтовете в радиалната туберкулоза ще повлияят на оценката на последващата фиксация на ставната повърхност чрез преструктуриране на лунатната кост.
Дисталните винтове, които не са завинтени напълно в отвора за винт, могат да раздразнят сухожилието или дори да причинят разкъсване на сухожилието.
Време на публикуване: 28 декември 2023 г.
