Понастоящем за вътрешна фиксация на фрактури на дисталния радиус в клиниката се използват различни системи с анатомични заключващи пластини.Тези вътрешни фиксации осигуряват по-добро решение за някои сложни типове фрактури и по някакъв начин разширяват индикациите за операция за нестабилни фрактури на дисталния радиус, особено тези с остеопороза.Професор Юпитер от Общата болница в Масачузетс и други публикуваха поредица от статии в JBJS относно своите открития относно фиксирането на заключваща плоча при фрактури на дисталния радиус и свързаните с тях хирургични техники.Тази статия се фокусира върху хирургичния подход за фиксиране на фрактури на дисталния радиус, базиран на вътрешна фиксация на специфичен фрактурен блок.
Хирургични техники
Теорията с трите колони, базирана на биомеханичните и анатомични характеристики на дисталния лакътен радиус, е основата за разработването и клиничното приложение на 2,4 mm система от пластини.Разделянето на трите колони е показано на фигура 1.
Фиг. 1 Теория с три колони на дисталния лакътен радиус.
Латералната колона е страничната половина на дисталния радиус, включително навикуларната ямка и радиалната бугра, която поддържа карпалните кости от радиалната страна и е източникът на някои от връзките, които стабилизират китката.
Средната колона е медиалната половина на дисталния радиус и включва лунатната ямка (свързана с луната) и сигмоидния вдлъбнатина (свързана с дисталната лакътна кост) на ставната повърхност.Нормално натоварен, товарът от лунната ямка се предава към радиуса през лунната ямка.Улнарният латерален стълб, който включва дисталната лакътна кост, триъгълния фиброхрущял и долната улнарно-радиална става, носи натоварване от лакътните карпални кости, както и от долната лакътно-радиална става и има стабилизиращ ефект.
Процедурата се извършва под анестезия на брахиалния плексус и интраоперативното рентгеново изображение на C-рамото е от съществено значение.Интравенозни антибиотици са приложени най-малко 30 минути преди началото на процедурата и е използван пневматичен турникет за намаляване на кървенето.
Фиксиране на палмарна плоча
За повечето фрактури може да се използва палмарен подход за визуализиране между радиалния карпален флексор и радиалната артерия.След идентифициране и прибиране на flexor carpi radialis longus се визуализира дълбоката повърхност на пронаторния терес мускул и "L"-образното отделяне се повдига.При по-сложни фрактури сухожилието на брахиорадиалиса може да бъде допълнително освободено, за да се улесни намаляването на фрактурата.
Щифтът на Киршнер се вкарва в радиалната карпална става, което помага да се определят най-дисталните граници на радиуса.Ако е налице малка фрактурна маса в ставния ръб, може да се постави палмарна 2,4 mm стоманена пластина върху дисталния ставен ръб на лъчевата кост за фиксиране.С други думи, малка фрактурна маса върху ставната повърхност на лунната кост може да бъде поддържана от 2,4 mm "L" или "T" плоча, както е показано на фигура 2.
За дорзално изместени извънставни фрактури е полезно да се отбележат следните точки.Първо, важно е временно да нулирате фрактурата, за да сте сигурни, че в края на фрактурата няма вградена мека тъкан.Второ, при пациенти без остеопороза, фрактурата може да бъде редуцирана с помощта на пластина: първо се поставя заключващ винт в дисталния край на палмарна анатомична пластина, която се закрепва към изместения дистален сегмент на фрактурата, след това дисталния и проксималните сегменти на фрактурата се намаляват с помощта на пластината и накрая други винтове се поставят проксимално
ФИГУРА 3 Извънставна фрактура на дорзално изместения дистален радиус е намалена и фиксирана чрез палмарен достъп.ФИГУРА 3-A След завършване на експозицията през радиалния карпален флексор и радиалната артерия, гладък щифт на Киршнер се поставя в радиалната карпална става.Фигура 3-B Манипулиране на изместения метакарпален кортекс за нулирането му.
Фигура 3-C и Фигура 3-DA гладък щифт на Киршнер се поставя от радиалното стебло през линията на фрактурата, за да фиксира временно края на фрактурата.
Фиг. 3-E Адекватна визуализация на оперативното поле се постига чрез използване на ретрактор преди поставяне на плака.ФИГУРА 3-F Дистална редица от заключващи винтове е поставена близо до субхондралната кост в края на дисталната гънка.
Фигура 3-G Рентгенова флуороскопия трябва да се използва за потвърждаване на позицията на пластината и дисталните винтове.Фигура 3-H Проксималната част на плочата в идеалния случай трябва да има известно разстояние (ъгъл от 10 градуса) от диафизата, така че плочата да може да бъде фиксирана към диафизата за по-нататъшно нулиране на дисталния фрактурен блок.Фигура 3-I Затегнете проксималния винт, за да възстановите палмарния наклон на дисталната фрактура.Отстранете щифта на Kirschner, преди винтът да е затегнат напълно.
Фигури 3-J и 3-K Интраоперативни рентгенографски изображения потвърждават, че фрактурата най-накрая е анатомично преместена и винтовете на пластината са позиционирани задоволително.
Фиксиране на дорзална плоча Хирургичният подход за излагане на дорзалния аспект на дисталния радиус зависи главно от вида на фрактурата, а в случай на фрактура с два или повече вътреставни фрактурни фрагмента, целта на лечението е главно да се фиксират и двата радиалните и медиалните колони едновременно.Интраоперативно поддържащите екстензорни ленти трябва да бъдат разрязани по два основни начина: надлъжно във 2-ри и 3-ти екстензорен дял, със субпериостална дисекция до 4-ти екстензорен дял и ретракция на съответното сухожилие;или втори разрез на поддържащата лента между 4-то и 5-то екстензорно отделение, за да се изложат двете колони поотделно (фиг. 4).
Фрактурата се манипулира и временно се фиксира с щифт на Kirschner без резба и се правят рентгенови изображения, за да се установи, че фрактурата е добре изместена.След това дорзалната лакътна (средна колона) страна на радиуса се стабилизира с 2,4 mm "L" или "T" плоча.Дорзалната лакътна плоча е оформена така, че да осигури плътно прилягане към дорзалната лакътна страна на дисталния радиус.Плочите също могат да бъдат поставени възможно най-близо до дорзалния аспект на дисталната луната, тъй като съответните жлебове от долната страна на всяка плоча позволяват плочите да бъдат огънати и оформени, без да се повредят резбите в отворите за винтове (фиг. 5) .
Фиксирането на плочата на радиалната колона е сравнително лесно, тъй като повърхността на костта между първото и второто екстензорно отделение е сравнително плоска и може да бъде фиксирана в това положение с правилно оформена плоча.Ако щифтът на Киршнер е поставен в най-дисталната част на радиалната бугра, дисталният край на плочата на радиалната колона има жлеб, който съответства на щифта на Киршнер, който не пречи на позицията на плочата и поддържа фрактурата на място (фиг. 6).
Фиг. 4 Експозиция на дорзалната повърхност на дисталния радиус.Поддържащата лента се отваря от 3-то междукостно отделение на екстензора и сухожилието на дългия екстензорен халуцис се прибира.
Фиг. 5 За фиксиране на дорзалния аспект на ставната повърхност на лунната кост обикновено се оформя дорзалната "T" или "L" плоча (Фиг. 5-A и Фиг. 5-B).След като дорзалната плоча върху ставната повърхност на лунната кост е закрепена, плочата на радиалната колона е закрепена (фигури 5-C до 5-F).Двете плочи са поставени под ъгъл от 70 градуса една спрямо друга за подобряване на стабилността на вътрешната фиксация.
Фиг. 6 Плочата на радиалната колона е правилно оформена и поставена в радиалната колона, като се отбелязва прорезът в края на плочата, който позволява на плочата да избегне временното фиксиране на щифта на Киршнер, без да се намесва в позицията на плочата.
Важни понятия
Показания за фиксиране на метакарпална плоча
Разместени метакарпални вътреставни фрактури (фрактури на Бартън)
разместени извънставни фрактури (фрактури на Colles и Smith).Стабилна фиксация може да се постигне с винтови пластини дори при наличие на остеопороза.
Разместени фрактури на ставната повърхност на метакарпална луната
Показания за фиксиране на дорзалната плоча
С нараняване на междукарпалните връзки
Фрактура на повърхността на дорзалната лунатна става
Дорзално срязана дислокация на фрактура на радиална карпална става
Противопоказания за фиксиране на палмарна плоча
Тежка остеопороза със значителни функционални ограничения
Дорзална радиална фрактура на китката
Наличие на множество медицински съпътстващи заболявания
Противопоказания за фиксиране на дорзалната плоча
Множество медицински съпътстващи заболявания
Неразместени фрактури
Грешки, които се допускат лесно при фиксиране на палмарна плоча
Позицията на плочата е много важна, тъй като не само плочата поддържа масата на фрактурата, но правилното позициониране също предотвратява навлизането на дисталния заключващ винт в радиалната карпална става.Внимателните интраоперативни рентгенографии, проектирани в същата посока като радиалния наклон на дисталния радиус, позволяват точна визуализация на ставната повърхност на радиалната страна на дисталния радиус, която също може да се визуализира по-точно чрез поставяне на лакътните винтове първи по време на операция.
Винтовата пенетрация на дорзалния кортекс носи риск от провокиране на сухожилието на екстензора и причиняване на разкъсване на сухожилие.Заключващите винтове работят по различен начин от нормалните винтове и не е необходимо да проникват в дорзалния кортекс с винтовете.
Лесно се допускат грешки при фиксиране на дорзалната плоча
Винаги съществува риск от проникване на винта в радиалната карпална става и подобно на подхода, описан по-горе във връзка с палмарната плоча, трябва да се направи снимка под наклон, за да се определи дали позицията на винта е сигурна.
Ако първо се извърши фиксиране на радиалната колона, винтовете в радиалната издатина ще повлияят на оценката на последващата фиксация на възстановяването на повърхността на ставната повърхност на луната.
Дисталните винтове, които не са завинтени напълно в отвора за винта, могат да раздразнят сухожилието или дори да причинят разкъсване на сухожилието.
Време на публикуване: 28 декември 2023 г
