Хирургичен път за експозиция на гръбната скапула

· Приложна анатомия

Пред лопатката се намира подлопатковата ямка, където започва подлопатковият мускул. Отзад е навън и леко нагоре движещият се лопатков гребен, който е разделен на супраспинатус ямка и инфраспинатус ямка, за прикрепване съответно на супраспинатус и инфраспинатус мускулите. Външният край на лопатковия гребен е акромионът, който образува акромиоклавикуларната става с акромионния край на ключицата посредством дълга яйцевидна ставна повърхност. Горният ръб на лопатковия гребен има малка U-образна вдлъбнатина, която се пресича от къса, но здрава напречна супраскапуларна връзка, под която преминава супраскапуларният нерв и над която преминава супраскапуларната артерия. Латералният ръб (аксиларен ръб) на лопатковия гребен е най-дебел и се движи навън към корена на шийката на лопатката, където образува гленоидна вдлъбнатина с ръба на гленоида на раменната става.

· Показания

1. Резекция на доброкачествени скапуларни тумори.

2. Локално изрязване на злокачествен тумор на лопатката.

3. Висока лопатка и други деформации.

4. Отстраняване на мъртва кост при скапуларния остеомиелит.

5. Синдром на заклещване на супраскапуларния нерв.

· Положение на тялото

Полулегнало положение, наклонено на 30° спрямо леглото. Засегнатият горен крайник се увива със стерилна кърпа, така че да може да се движи по всяко време по време на операцията.

· Етапи на работа

1. Обикновено се прави напречен разрез по протежение на скапуларния ръб в supraspinatus fossa и горната част на infraspinatus fossa, а надлъжен разрез може да се направи по медиалния ръб на скапулата или медиалната страна на subscapularis fossa. Напречните и надлъжните разрези могат да бъдат комбинирани, за да образуват L-образна, обърната L-образна или първокласна форма, в зависимост от необходимостта от визуализация на различните части на скапулата. Ако е необходимо да се разкрият само горните и долните ъгли на скапулата, могат да се направят малки разрези в съответните области (Фигура 7-1-5(1)).

2. Направете разрез на повърхностната и дълбоката фасция. Мускулите, прикрепени към скапуларния гребен и медиалния ръб, се разрязват напречно или надлъжно по посока на разреза (фиг. 7-1-5(2)). Ако трябва да се разкрие супраспинатусната ямка, първо се разрязват влакната на средния трапецовиден мускул. Периостеумът се разрязва срещу костната повърхност на скапуларната гонада, с тънък слой мазнина между двете, и цялата супраспинатусна ямка се разкрива чрез субпериостална дисекция на супраспинатусния мускул, заедно с покриващия го трапецовиден мускул. При разрязване на горните влакна на трапецовидния мускул трябва да се внимава да не се увреди парасимпатичният нерв.

3. Когато трябва да се разкрие надлопатъчният нерв, само влакната на горната средна част на трапецовидния мускул могат да се издърпат нагоре, а надлопатъчният мускул може внимателно да се издърпа надолу, без да се оголва, като се вижда бялата лъскава структура, която е надлопатъчният напречен лигамент. След като надлопатковите съдове и нерви бъдат идентифицирани и защитени, надлопатъчният напречен лигамент може да се прекъсне, скапуларният жлеб може да се изследва за евентуални анормални структури и след това надлопатковият нерв може да се освободи. Накрая, оголеният трапецовиден мускул се зашива обратно, така че да се прикрепи към лопатката.

4. Ако трябва да се оголи горната част на инфраспинатус ямката, долните и средните влакна на трапецовидния мускул и делтоидния мускул могат да бъдат разрязани в началото на скапуларния гребен и изтеглени нагоре и надолу (фиг. 7-1-5(3)), а след като инфраспинатусният мускул е оголен, той може да бъде субпериостално обелен (фиг. 7-1-5(4)). При приближаване към горния край на аксиларния ръб на скапуларната гонада (т.е. под гленоида), трябва да се обърне внимание на аксиларния нерв и задната ротаторна раменна артерия, преминаваща през четиристранния отвор, обграден от малката и голяма терес мускул, дългата глава на трицепса и хирургическата шийка на раменната кост, както и на ротаторната артерия на лопатката, преминаваща през триъгълния отвор, обграден от първите три, за да не се причини нараняване на тях (фиг. 7-1-5(5)).

5. За да се разкрие медиалният ръб на лопатката, след разрязване на влакната на трапецовидния мускул, трапецовидният и супраспинатусният мускул се изтеглят нагоре и навън чрез субпериостално оголване, за да се разкрият медиалната част на супраспинатусната ямка и горната част на медиалния ръб; а трапецовидният и инфраспинатусният мускул, заедно с мускула vastus lateralis, прикрепен към долния ъгъл на лопатката, се оголват субпериостално, за да се разкрият медиалната част на инфраспинатусната ямка, долният ъгъл на лопатката и долната част на медиалния ръб.

Фигура 7-1-5 Път на експозиция на гръбната скапула

(1) разрез; (2) разрез на мускулната линия; (3) отделяне на делтоидния мускул от скапуларния гребен; (4) повдигане на делтоидния мускул, за да се разкрият инфраспинатусът и терес минор; (5) оголване на инфраспинатусния мускул, за да се разкрие дорзалната страна на скапулата със съдова анастомоза

6. Ако трябва да се оголи субскапуларната ямка, мускулите, прикрепени към вътрешния слой на медиалния ръб, т.е. скапуларис, ромбоиден мускул и преден зъбчат мускул, трябва да се отстранят едновременно, като цялата лопатка може да се повдигне навън. При освобождаване на медиалния ръб трябва да се внимава да се защити низходящият клон на напречната каротидна артерия и дорзалният скапуларен нерв. Низходящият клон на напречната каротидна артерия произхожда от ствола на щитовидната жлеза и се простира от горния ъгъл на лопатката до долния ъгъл на лопатката през тения скапуларис, ромбоидния мускул и ромбоидния мускул, а ротаторната артерия на лопатката образува богата съдова мрежа в дорзалната част на лопатката, така че трябва да бъде плътно прилепнала към повърхността на костта за субпериосталното отлепване.