Хирургичен път за дорзална скапуларна експозиция

· Приложна анатомия

Пред лопатката се намира субскапуларната ямка, където започва субскапуларният мускул.Отзад е насоченият навън и леко нагоре движещ се скапуларен гребен, който е разделен на supraspinatus fossa и infraspinatus fossa, за закрепване съответно на supraspinatus и infraspinatus мускули.Външният край на скапуларния гребен е акромионът, който образува акромио-клавикуларната става с акромионния край на ключицата посредством дълга яйцевидна ставна повърхност.Горният ръб на лопатъчния гребен има малък U-образен вдлъбнатина, който се пресича от къс, но здрав напречен супраскапуларен лигамент, под който минава надлопатъчният нерв и над който минава надлопатичната артерия.Страничният ръб (аксиларен ръб) на лопатъчния ръб е най-дебелият и се измества навън към корена на лопатковата шийка, където образува гленоидален прорез с ръба на гленоида на раменната става.

· Показания

1. Резекция на доброкачествени тумори на лопатката.

2. Локална ексцизия на злокачествен тумор на лопатката.

3. Висока лопатка и други деформации.

4. Отстраняване на мъртва кост при скапуларен остеомиелит.

5. Синдром на прихващане на супраскапуларния нерв.

· Позиция на тялото

Полулегнало положение, наклонено на 30° спрямо леглото.Засегнатият горен крайник се увива със стерилна кърпа, за да може да се движи по всяко време на операцията.

· Оперативни стъпки

1. Обикновено се прави напречен разрез по дължината на скапуларния ръб в supraspinatus fossa и горната част на infraspinatus fossa, а надлъжен разрез може да бъде направен по медиалния ръб на лопатката или медиалната страна на subscapularis fossa.Напречните и надлъжните разрези могат да бъдат комбинирани, за да образуват L-образна, обърната L-образна или първокласна форма, в зависимост от необходимостта от визуализация на различните части на скапулата.Ако трябва да се разкрият само горните и долните ъгли на лопатката, могат да се направят малки разрези в съответните области (Фигура 7-1-5(1)).

2. Инцизирайте повърхностната и дълбоката фасция.Мускулите, прикрепени към скапуларния ръб и медиалната граница, се разрязват напречно или надлъжно в посоката на разреза (фиг. 7-1-5(2)).Ако трябва да се разкрие supraspinatus fossa, първо се разрязват влакната на средния трапецовиден мускул.Надкостницата се разрязва срещу костната повърхност на гонадата на лопатката, с тънък слой мазнина между двете, и цялата надкостна ямка се разкрива чрез субпериостална дисекция на надостния мускул, заедно с надлежащия трапецовиден мускул.При разрязване на горните влакна на трапецовидния мускул трябва да се внимава да не се увреди парасимпатиковия нерв.

3. Когато надскапуларният нерв трябва да бъде разкрит, само влакната на горната средна част на трапецовидния мускул могат да бъдат издърпани нагоре, а надлопатичният мускул може да бъде леко изтеглен надолу, без да се оголва, и бялата лъскава структура, която се вижда, е надлопатичната напречна лигамент.След като надскапуларните съдове и нерви са идентифицирани и защитени, надлопатъчният напречен лигамент може да бъде прекъснат и скапуларният прорез може да бъде изследван за всякакви анормални структури и след това надлопатъчният нерв може да бъде освободен.Накрая, обеленият трапецовиден мускул се зашива обратно, така че да бъде прикрепен към лопатката.

4. Ако трябва да се разкрие горната част на infraspinatus fossa, долните и средните влакна на трапецовидния мускул и делтоидния мускул могат да бъдат разрязани в началото на скапуларния гребен и да се приберат нагоре и надолу (фиг. 7-1- 5(3)), а след оголване на инфраспинатусния мускул, той може да бъде субпериостално обелен (Фиг. 7-1-5(4)).Когато се приближава до горния край на аксиларния ръб на скапуларната полова жлеза (т.е. под гленоида), трябва да се обърне внимание на аксиларния нерв и задната ротаторна хумерална артерия, преминаващи през четириъгълния отвор, заобиколен от терес минор, терес голям, дълга глава на трицепса и хирургичната шийка на раменната кост, както и артерията на ротаторната лопатка, преминаваща през триъгълния отвор, заобиколен от първите три, за да не им причини нараняване (фиг. 7-1-5(5)).

5. За да се разкрие медиалната граница на лопатката, след разрязване на влакната на трапецовидния мускул, трапецовидният и супраспинатусният мускул се прибират отгоре и навън чрез субпериостално оголване, за да се разкрие медиалната част на супраспинатусната ямка и горната част на средната граница ;и трапецовидният и infraspinatus мускул, заедно с мускула vastus lateralis, прикрепен към долния ъгъл на лопатката, са субпериостално оголени, за да изложат медиалната част на infraspinatus fossa, долния ъгъл на лопатката и долната част на средната граница .

Фигура 7-1-5 Път на излагане на дорзалната скапула

(1) разрез;(2) разрез на мускулната линия;(3) отделяне на делтоидния мускул от скапуларния гребен;(4) повдигане на делтоидния мускул, за да се разкрият infraspinatus и teres minor;(5) отстраняване на инфраспинатусния мускул, за да се разкрие дорзалната страна на скапулата със съдова анастомоза

6. Ако трябва да се разкрие субскапуларната ямка, мускулите, прикрепени към вътрешния слой на средната граница, т.е. скапуларис, ромбоиди и преден зъбец, трябва да се отлепят едновременно и цялата лопатка може да се повдигне навън.При освобождаване на медиалната граница трябва да се внимава да се защити низходящият клон на напречната каротидна артерия и дорзалния скапуларен нерв.Низходящият клон на напречната каротидна артерия произхожда от ствола на врата на щитовидната жлеза и се движи от горния ъгъл на лопатката до долния ъгъл на лопатката през scapularis tenuissimus, ромбовидния мускул и ромбовидния мускул, а артерията на ротаторната лопатка образува богат съдов мрежа в дорзалната част на лопатката, така че тя трябва да бъде плътно прилепнала към повърхността на костта за субпериосталния пилинг.