Съществуват два вида хирургични методи – винтове с пластина и интрамедуларни щифтове, като първите включват общи винтове с пластина и компресионни винтове с пластина AO система, а вторите включват затворени и отворени ретроградни или ретроградни щифтове. Изборът се основава на конкретното място и вида на фрактурата.
Интрамедуларната фиксация с щифт има предимствата на малка експозиция, по-малко отлепване, стабилна фиксация, липса на нужда от външна фиксация и др. Подходяща е за фрактури на средна 1/3, горна 1/3 бедрена кост, многосегментни фрактури, патологични фрактури. При фрактура на долна 1/3, поради голямата медуларна кухина и многото спонгиозни кости, е трудно да се контролира въртенето на интрамедуларния щифт и фиксацията не е сигурна, въпреки че може да се укрепи с винтове, но е по-подходяща за винтове със стоманена пластина.
I Отворена вътрешна фиксация за фрактура на бедрената кост с интрамедуларен пирон
(1) Разрез: Прави се страничен или заден страничен разрез на бедрената кост, центриран върху мястото на фрактурата, с дължина 10-12 см, като се пресича кожата и широката фасция и се разкрива страничният бедрен мускул.
Латералният разрез се прави по линията между големия трохантер и латералния кондил на бедрената кост, а кожният разрез на задния латерален разрез е същият или малко по-късен, като основната разлика е, че латералният разрез разделя мускула vastus lateralis, докато задният латерален разрез навлиза в задния интервал на мускула vastus lateralis през мускула vastus lateralis. (Фиг. 3.5.5.2-1, 3.5.5.2-2).
Антеролатералният разрез, от друга страна, се прави по линията от предния горен илиачен гръбнак до външния ръб на пателата и се осъществява достъп през латералния бедрен мускул и мускула rectus femoris, което може да нарани междинния бедрен мускул и нервните клонове към латералния бедрен мускул и клоновете на артерията rotator femoris externus и следователно рядко или никога не се използва (фиг. 3.5.5.2-3).
(2) Експозиция: Отделете и издърпайте страничния бедрен мускул напред и го вкарайте на разстоянието му с бицепса на бедрената кост или директно отрежете и отделете страничния бедрен мускул, но кървенето е по-силно. Разрежете периоста, за да разкриете горния и долния счупен край на фрактурата на бедрената кост, и разкрийте обхвата до степен, в която може да се наблюдава и възстанови, като оголите меките тъкани възможно най-малко.
(3) Възстановяване на вътрешната фиксация: Аддуктирайте засегнатия крайник, изложете проксималния счупен край, поставете интрамедуларната игла тип „сливов цвят“ или V-образна интрамедуларна игла и се опитайте да измерите дали дебелината на иглата е подходяща. Ако има стесняване на медуларната кухина, може да се използва разширител на медуларната кухина за правилно възстановяване и разширяване на кухината, така че да се предотврати невъзможността на иглата да влезе и да не може да бъде извадена. Фиксирайте проксималния счупен край с костен държач, поставете интрамедуларната игла ретроградно, проникнете в бедрената кост от големия трохантер и когато краят на иглата избута нагоре по кожата, направете малък разрез от 3 см на мястото и продължете да вкарвате интрамедуларната игла, докато тя се покаже извън кожата. Интрамедуларната игла се изважда, пренасочва се, прекарва се през отвора от големия трохантер и след това се вкарва проксимално спрямо равнината на напречното сечение. Подобрените интрамедуларни игли имат малки заоблени краища с отвори за екстракция. Тогава няма нужда да се издърпва и променя посоката, а иглата може да се извади и след това да се вкара веднъж. Като алтернатива, иглата може да се вкара ретроградно с водещ щифт и да се изложи извън големия трохантерен разрез, след което интрамедуларният щифт може да се вкара в медуларната кухина.
Допълнително възстановяване на фрактурата. Анатомичното подравняване може да се постигне чрез използване на лоста на проксималния интрамедуларен щифт, заедно с костно завъртане, тракция и покриване на фрактурата. Фиксирането се постига с костен държач, след което интрамедуларният щифт се забива така, че отворът за екстракция на щифта да е насочен назад, за да съответства на бедрената извивка. Краят на иглата трябва да достигне съответната част от дисталния край на фрактурата, но не през хрущялния слой, а краят на иглата трябва да бъде оставен на 2 см извън трохантера, за да може да бъде изваден по-късно. (Фиг. 3.5.5.2-4).
След фиксация, опитайте пасивно движение на крайника и наблюдавайте евентуална нестабилност. Ако е необходимо да се смени по-дебелата интрамедуларна игла, тя може да се отстрани и да се постави отново. Ако има леко разхлабване и нестабилност, може да се добави винт, за да се засили фиксацията. (Фиг. 3.5.5.2-4)
Раната най-накрая беше промита и затворена на пластове. Поставен е гипсов ботуш против външна ротация.
II Вътрешна фиксация с винт за плоча
Вътрешна фиксация със стоманени пластинкови винтове може да се използва във всички части на бедреното стебло, но долната 1/3 е по-подходяща за този тип фиксация поради широката медуларна кухина. Може да се използва обща стоманена пластина или компресионна стоманена пластина AO. Последната е по-солидна и здраво фиксирана без външна фиксация. Нито една от тях обаче не може да избегне ролята на маскиране на напрежението и да отговаря на принципа на еднаква якост, който трябва да се подобри.
Този метод има по-голям обхват на пилинг, по-голяма вътрешна фиксация, влияе върху заздравяването, а също така има и недостатъци.
Когато липсват интрамедуларни щифтови условия, стара фрактура, медуларна кривина или голяма част от непроходимата, а долната 1/3 от фрактурата е по-адаптивна.
(1) Латерален феморален или заден латерален разрез.
(2)(2) Отваряне на фрактурата и, в зависимост от обстоятелствата, тя трябва да се регулира и вътрешно фиксира с винтове за плоча. Плочата трябва да се постави от страната на страничното напрежение, винтовете трябва да преминават през кортекса от двете страни, а дължината на плочата трябва да бъде 4-5 пъти диаметъра на костта на мястото на фрактурата. Дължината на плочата е от 4 до 8 пъти диаметъра на счупената кост. В бедрената кост обикновено се използват плочи с 6 до 8 отвора. Големи раздробени костни фрагменти могат да се фиксират с допълнителни винтове и голям брой костни присадки могат да се поставят едновременно от медиалната страна на раздробената фрактура. (Фиг. 3.5.5.2-5).
Изплакнете и затворете на пластове. В зависимост от вида на използваните винтове за плака е било решено дали да се приложи външна фиксация с гипс или не.
Време на публикуване: 27 март 2024 г.
