Откакто Sculco и др. за първи път съобщават за тотална артропластика на тазобедрената става (ТАТ) с малък разрез и постеролатерален достъп през 1996 г., са съобщени няколко нови минимално инвазивни модификации. В днешно време концепцията за минимално инвазивна операция е широко разпространена и постепенно приета от клиницистите. Въпреки това, все още няма ясно решение дали трябва да се използват минимално инвазивни или конвенционални процедури.
Предимствата на минимално инвазивната хирургия включват по-малки разрези, по-малко кървене, по-малко болка и по-бързо възстановяване; недостатъците обаче включват ограничено зрително поле, лесно причиними медицински невроваскуларни увреждания, лошо позициониране на протезата и повишен риск от реконструктивна хирургия.
При минимално инвазивна тотална артропластика на тазобедрената става (МИТТ), следоперативната загуба на мускулна сила е важна причина, влияеща върху възстановяването, а хирургичният подход е важен фактор, влияещ върху мускулната сила. Например, антеролатералният и директният преден подход могат да увредят абдукторните мускулни групи, което води до люлееща се походка (тренделенбургово накуцване).
В опит да намерят минимално инвазивни подходи, които минимизират мускулните увреждания, д-р Аманатула и др. от клиниката Майо в Съединените щати сравниха два MIS-THA подхода, директният преден подход (DA) и директният горен подход (DS), върху кадаверни проби, за да определят увреждането на мускулите и сухожилията. Резултатите от това проучване показаха, че DS подходът е по-малко увреждащ за мускулите и сухожилията от DA подхода и може да е предпочитаната процедура за MIS-THA.
Експериментален дизайн
Проучването е проведено върху осем прясно замразени трупа с осем чифта от 16 тазобедрени стави без анамнеза за операция на тазобедрената става. Едната тазобедрена става е избрана на случаен принцип за MIS-THA чрез DA достъп, а другата чрез DS достъп при един труп, като всички процедури са извършени от опитни клиницисти. Крайната степен на мускулно и сухожилно увреждане е оценена от ортопедичен хирург, който не е участвал в операцията.
Оценяваните анатомични структури включват: gluteus maximus, gluteus medius и неговото сухожилие, gluteus minimus и неговото сухожилие, vastus tensor fascie latae, quadriceps femoris, горен трапецовиден мускул, piatto мускул, долен трапецовиден мускул, obturator internus и obturator externus (Фигура 1). Мускулите бяха оценени за мускулни разкъсвания и болезненост, видими с невъоръжено око.
Фиг. 1 Анатомична диаграма на всеки мускул
Резултати
1. Мускулно увреждане: Няма статистическа разлика в степента на повърхностно увреждане на gluteus medius между DA и DS подходите. Въпреки това, за мускула gluteus minimus процентът на повърхностно увреждане, причинено от DA подхода, е значително по-висок от този, причинен от DS подхода, и няма съществена разлика между двата подхода за мускула квадрицепс. Няма статистически значима разлика между двата подхода по отношение на увреждането на мускула квадрицепс, а процентът на повърхностно увреждане на мускулите vastus tensor fasciae latae и rectus femoris е по-голям при DA подхода, отколкото при DS подхода.
2. Травми на сухожилията: Нито един от двата подхода не е довел до значителни наранявания.
3. Трансекция на сухожилието: Дължината на трансекция на сухожилието на gluteus minimus е била значително по-голяма в групата с доплерография (DA), отколкото в групата с дистрофия на прешлените (DS), а процентът на нараняване е бил значително по-висок в групата с дистрофия на прешлените (DS). Няма съществена разлика в нараняванията от трансекция на сухожилията между двете групи за пириформис (pyriformis) и обтуратор интернус (obturator internus). Хирургичната схема е показана на Фиг. 2, Фиг. 3 показва традиционния латерален достъп, а Фиг. 4 показва традиционния заден достъп.
Фиг. 2 1a. Пълно прерязване на сухожилието на малкия седалищен мускул (gluteus minimus) по време на процедурата за доен аортокоронарно разширение (DA) поради необходимост от фиксация на бедрената кост; 1b. Частично прерязване на малкия седалищен мускул (gluteus minimus), показващо степента на увреждане на сухожилието и мускулния му корем. gt. голям трохантер; * малък седалищен мускул (gluteus minimus).
Фиг. 3 Схема на традиционния директен страничен достъп с видим ацетабулум отдясно с подходяща тракция
Фигура 4 Експониране на късия външен ротаторен мускул при конвенционален заден тотален артропластика на тазобедрената става (THA)
Заключение и клинични последици
Много предишни проучвания не показват значителни разлики в оперативната продължителност, контрола на болката, честотата на трансфузия, кръвозагубата, продължителността на болничния престой и походката при сравняване на конвенционалната тотален артропластика (THA) с MIS-THA. Клинично проучване на THA с конвенционален достъп и минимално инвазивна THA от Repantis et al. не показва значителни разлики между двете, с изключение на значително намаляване на болката, и няма значителни разлики в кървенето, толерантността към ходене или следоперативната рехабилитация. Клинично проучване от Goosen et al.
Рандомизирано контролирано проучване на Goosen et al. показва повишаване на средния резултат по HHS след минимално инвазивен подход (което предполага по-добро възстановяване), но по-дълго оперативно време и значително повече периоперативни усложнения. През последните години има и много проучвания, изследващи мускулните увреждания и времето за следоперативно възстановяване поради минимално инвазивен хирургичен достъп, но тези въпроси все още не са разгледани подробно. Настоящото проучване също е проведено въз основа на тези въпроси.
В това проучване беше установено, че DS подходът причинява значително по-малко увреждане на мускулната тъкан от DA подхода, както се вижда от значително по-малко увреждане на мускула gluteus minimus и неговото сухожилие, мускула vastus tensor fascie latae и мускула rectus femoris. Тези наранявания са били определени от самия DA подход и са били трудни за възстановяване след операция. Като се има предвид, че това проучване е кадаверен образец, са необходими клинични проучвания, за да се изследва задълбочено клиничното значение на този резултат.
Време на публикуване: 01 ноември 2023 г.
