Тъй като Sculco et al.за първи път съобщава за тотална артропластика на тазобедрената става с малък разрез (THA) със задно-латерален достъп през 1996 г., докладвани са няколко нови минимално инвазивни модификации.В наши дни минимално инвазивната концепция е широко разпространена и постепенно се приема от клиницистите.Въпреки това, все още няма ясно решение дали трябва да се използват минимално инвазивни или конвенционални процедури.
Предимствата на минимално инвазивната хирургия включват по-малки разрези, по-малко кървене, по-малко болка и по-бързо възстановяване;недостатъците обаче включват ограничено зрително поле, лесни за получаване на медицински невроваскуларни наранявания, лоша позиция на протезата и повишен риск от повторна реконструктивна хирургия.
При минимално инвазивната тотална артропластика на тазобедрената става (MIS – THA) следоперативната загуба на мускулна сила е важна причина, засягаща възстановяването, а хирургичният подход е важен фактор, влияещ върху мускулната сила.Например антеролатералните и директните предни подходи могат да увредят абдукторните мускулни групи, което води до люлееща се походка (накуцване на Тренделенбург).
В опит да намерят минимално инвазивни подходи, които минимизират увреждането на мускулите, д-р Amanatullah et al.от клиниката Mayo в Съединените щати сравнява два MIS-THA подхода, директния преден достъп (DA) и директния горен подход (DS), върху трупни проби, за да определи увреждането на мускулите и сухожилията.Резултатите от това проучване показват, че подходът DS е по-малко увреждащ мускулите и сухожилията от подхода DA и може да бъде предпочитаната процедура за MIS-THA.
Експериментален дизайн
Изследването е проведено върху осем прясно замразени трупа с осем чифта по 16 бедра без анамнеза за операция на тазобедрената става.Едното бедро беше избрано на случаен принцип, за да се подложи на MIS-THA чрез DA подхода, а другото чрез DS подхода в един труп и всички процедури бяха извършени от опитни клиницисти.Окончателната степен на увреждане на мускулите и сухожилията е оценена от хирург-ортопед, който не е участвал в операцията.
Оценените анатомични структури включват: gluteus maximus, gluteus medius и неговото сухожилие, gluteus minimus и неговото сухожилие, vastus tensor fasciae latae, quadriceps femoris, горен трапец, piatto, долен трапец, obturator internus и obturator externus (Фигура 1).Мускулите бяха оценени за мускулни разкъсвания и чувствителност, видими с просто око.
Фиг. 1 Анатомична диаграма на всеки мускул
Резултати
1. Мускулно увреждане: Няма статистическа разлика в степента на повърхностно увреждане на gluteus medius между DA и DS подходите.Въпреки това, за мускула gluteus minimus, процентът на повърхностно нараняване, причинено от подхода DA, беше значително по-висок от този, причинен от подхода DS, и нямаше значителна разлика между двата подхода за мускула на квадрицепса.Нямаше статистически значима разлика между двата подхода по отношение на нараняване на квадрицепсния мускул и процентът на повърхностно нараняване на широкия тензор на широките фасции и мускулите на ректуса на бедрената кост беше по-голям при DA подхода, отколкото при DS подхода.
2. Наранявания на сухожилията: нито един подход не доведе до значителни наранявания.
3. Разрязване на сухожилие: Дължината на разрязването на сухожилието на gluteus minimus е значително по-висока в групата DA, отколкото в групата DS, а процентът на нараняване е значително по-висок в групата DS.Няма значителна разлика в нараняванията при трансекция на сухожилията между двете групи за пириформис и интернус на обтуратора.Хирургическата схема е показана на Фиг. 2, Фиг. 3 показва традиционния страничен достъп, а Фиг. 4 показва традиционния заден достъп.
Фиг. 2 1а.Пълна трансекция на сухожилието на gluteus minimus по време на DA процедурата поради необходимостта от феморална фиксация;1б.Частична секция на gluteus minimus, показваща степента на нараняване на неговото сухожилие и корема на мускула.gt.голям трохантер;* минимален глутеус.
Фиг. 3 Схема на традиционния директен страничен достъп с ацетабулума, видим вдясно с подходяща тракция
Фигура 4 Откриване на късия външен ротаторен мускул при конвенционален THA заден достъп
Заключение и клинични последици
Много предишни проучвания не показват значителни разлики в продължителността на операцията, контрола на болката, скоростта на кръвопреливане, загубата на кръв, продължителността на болничния престой и походката при сравняване на конвенционалната THA с MIS-THA. Клинично проучване на THA с конвенционален достъп и минимално инвазивна THA от Repantis и др.не показват значителни разлики между двете, с изключение на значително намаляване на болката и няма значителни разлики в кървенето, толерантността към ходене или следоперативната рехабилитация.Клинично проучване на Goosen et al.
RCT на Goosen et al.показват увеличение на средния HHS резултат след минимално инвазивен подход (предполагащ по-добро възстановяване), но по-дълго оперативно време и значително повече периоперативни усложнения.През последните години също имаше много проучвания, изследващи увреждането на мускулите и времето за следоперативно възстановяване поради минимално инвазивен хирургичен достъп, но тези проблеми все още не са задълбочено разгледани.Настоящото проучване също беше проведено въз основа на такива въпроси.
В това проучване беше установено, че подходът DS причинява значително по-малко увреждане на мускулната тъкан от подхода DA, както се вижда от значително по-малко увреждане на мускула gluteus minimus и неговото сухожилие, мускула на vastus tensor fasciae latae и мускула rectus femoris .Тези наранявания бяха определени от самия подход на DA и бяха трудни за възстановяване след операция.Като се има предвид, че това изследване е проба от труп, са необходими клинични проучвания за задълбочено изследване на клиничното значение на този резултат.
Време на публикуване: 1 ноември 2023 г
