Като вътрешен фиксатор, компресионната плоча винаги е играла важна роля в лечението на фрактури. През последните години концепцията за минимално инвазивна остеосинтеза е дълбоко разбрана и приложена, като постепенно се измества от предишния акцент върху механиката на вътрешния фиксатор към акцент върху биологичната фиксация, която не само се фокусира върху защитата на кръвоснабдяването на костите и меките тъкани, но и насърчава подобренията в хирургическите техники и вътрешния фиксатор.Заключваща компресионна плоча(LCP) е чисто нова система за фиксиране на плочи, разработена на базата на динамична компресионна плоча (DCP) и динамична компресионна плоча с ограничен контакт (LC-DCP), и комбинирана с клиничните предимства на точковата контактна плоча на AO (PC-Fix) и системата за по-малко инвазивна стабилизация (LISS). Системата започна да се използва клинично през май 2000 г., постигна по-добри клинични ефекти и много доклади дадоха високи оценки за нея. Въпреки че има много предимства при фиксацията на фрактури, тя има по-високи изисквания към технологиите и опита. Ако се използва неправилно, може да има обратен ефект и да доведе до необратими последици.
1. Биомеханични принципи, дизайн и предимства на LCP
Стабилността на обикновената стоманена плоча се основава на триенето между плочата и костта. Винтовете трябва да се затегнат. След като винтовете се разхлабят, триенето между плочата и костта ще се намали, стабилността също ще се понижи, което ще доведе до повреда на вътрешния фиксатор.ЛКПе нова опорна плоча вътре в меките тъкани, разработена чрез комбиниране на традиционната компресионна плоча и опора. Принципът ѝ на фиксиране не разчита на триенето между плочата и костния кортекс, а на ъгловата стабилност между плочата и заключващите винтове, както и на силата на задържане между винтовете и костния кортекс, за да се осъществи фиксация на фрактурата. Директното предимство се състои в намаляване на смущенията в периосталното кръвоснабдяване. Ъгловата стабилност между плочата и винтовете значително е подобрила силата на задържане на винтовете, като по този начин здравината на фиксиране на плочата е много по-голяма, което е приложимо за различни кости. [4-7]
Уникалната характеристика на LCP дизайна е „комбинираният отвор“, който комбинира отворите за динамична компресия (DCU) с коничните резбовани отвори. DCU може да реализира аксиална компресия с помощта на стандартни винтове или разместените фрактури могат да бъдат компресирани и фиксирани чрез затягащ винт; коничният резбован отвор има резба, която може да заключи резбования ключ на винта и гайката, да прехвърли въртящия момент между винта и плаката, а надлъжното напрежение може да се прехвърли към страната на фрактурата. Освен това, режещият жлеб е проектиран под плаката, което намалява контактната площ с костта.
Накратко, тя има много предимства пред традиционните пластини: ① стабилизира ъгъла: ъгълът между нокътните пластини е стабилен и фиксиран, което я прави ефективна за различни кости; ② намалява риска от загуба на редукция: няма нужда от точно предварително огъване на пластините, което намалява рисковете от загуба на редукция в първата и втората фаза; [8] ③ защитава кръвоснабдяването: минималната контактна повърхност между стоманената пластина и костта намалява загубите на кръвоснабдяване на периоста, което е по-съвместимо с принципите на минимално инвазивната терапия; ④ има добър задържащ характер: особено приложима е за костни фрактури с остеопороза, намалява честотата на разхлабване и излизане на винтове; ⑤ позволява ранно упражнение; ⑥ има широк спектър от приложения: типът и дължината на пластината са пълни, анатомичната предварително оформена форма е добра, което може да осъществи фиксирането на различни части и различни видове фрактури.
2. Показания за LCP
LCP може да се използва или като конвенционална компресираща плоча, или като вътрешна опора. Хирургът може също така да комбинира и двете, така че значително да разшири показанията си и да се приложи при голямо разнообразие от модели на фрактури.
2.1 Прости фрактури на диафиза или метафиза: ако увреждането на меките тъкани не е тежко и костта е с добро качество, са необходими прости напречни фрактури или къси коси фрактури на дългите кости за рязане и прецизна репозиция, а страната на фрактурата изисква силна компресия, следователно LCP може да се използва като компресионна плоча и плоча или неутрализираща плоча.
2.2 Раздробени фрактури на диафизата или метафизата: LCP може да се използва като мостова плака, която приема индиректна репозиция и мостова остеосинтеза. Тя не изисква анатомична репозиция, а само възстановява дължината на крайника, ротацията и аксиалната силова линия. Фрактурата на радиуса и улната е изключение, тъй като ротационната функция на предмишниците зависи до голяма степен от нормалната анатомия на радиуса и улната, което е подобно на вътреставните фрактури. Освен това, трябва да се извърши анатомична репозиция и тя трябва да бъде стабилно фиксирана с плаки.
2.3 Вътреставни фрактури и междуставни фрактури: При вътреставните фрактури е необходимо не само да се извърши анатомична репозиция, за да се възстанови гладкостта на ставната повърхност, но и да се компресират костите, за да се постигне стабилна фиксация и да се насърчи заздравяването на костите, както и да се позволи ранно функционално упражнение. Ако ставните фрактури имат въздействие върху костите, LCP може да фиксира.ставамежду редуцираната ставна и диафизна област. И няма нужда от оформяне на плочата по време на операцията, което е намалило времето за операцията.
2.4 Забавено срастване или несрастване.
2.5 Затворена или отворена остеотомия.
2.6 Не е приложимо за блокировкатаинтрамедуларно пиронно закрепванефрактура, а LCP е относително идеална алтернатива. Например, LCP е неприложим при фрактури с увреждане на костния мозък при деца или юноши, хора, чиито пулпни кухини са твърде тесни, твърде широки или деформирани.
2.7 Пациенти с остеопороза: тъй като костният кортекс е твърде тънък, за традиционната пластина е трудно да постигне надеждна стабилност, което увеличава трудността при операция на фрактури и води до неуспех поради лесното разхлабване и излизане от постоперативната фиксация. Заключващият винт на LCP и котвата на пластината осигуряват ъглова стабилност, а пироните на пластината са интегрирани. Освен това, диаметърът на дорника на заключващия винт е голям, което увеличава силата на захващане на костта. Следователно, честотата на разхлабване на винта е ефективно намалена. Ранните функционални упражнения за тялото са разрешени след операцията. Остеопорозата е силно показание за LCP и много доклади ѝ дават високо признание.
2.8 Перипротезна фрактура на бедрената кост: перипротезните фрактури на бедрената кост често са съпроводени с остеопороза, заболявания в напреднала възраст и сериозни системни заболявания. Традиционните пластини са подложени на обширни разрези, което може да причини увреждания на кръвоснабдяването на фрактурите. Освен това, обикновените винтове изискват бикортикална фиксация, което води до увреждане на костния цимент, а силата на захващане при остеопороза също е слаба. LCP и LISS пластините решават тези проблеми по добър начин. Те използват MIPO технологията, за да намалят ставните операции, да намалят уврежданията на кръвоснабдяването, а след това единичният кортикален заключващ винт може да осигури достатъчна стабилност, която няма да причини увреждане на костния цимент. Този метод се характеризира с простота, по-кратко време за операция, по-малко кървене, малък обхват на отстраняване и улесняване на заздравяването на фрактурата. Следователно, перипротезните фрактури на бедрената кост също са едно от силните показания за LCP. [1, 10, 11]
3. Хирургични техники, свързани с използването на LCP
3.1 Традиционна технология на компресия: въпреки че концепцията за вътрешен фиксатор AO се е променила и кръвоснабдяването на защитната кост и меките тъкани не се пренебрегва поради прекомерното акцентиране върху механичната стабилност на фиксацията, страната на фрактурата все още изисква компресия, за да се получи фиксация при някои фрактури, като например вътреставни фрактури, остеотомична фиксация, прости напречни или къси коси фрактури. Методите на компресия са: ① LCP се използва като компресионна плоча, като се използват два стандартни кортикални винта за ексцентрично фиксиране върху плъзгащия се компресионен модул на плочата или се използва компресионното устройство за осъществяване на фиксация; ② като защитна плоча, LCP използва задържащи винтове за фиксиране на дългокоси фрактури; ③ чрез прилагане на принципа на лентата за опъване, плочата се поставя от страната на опъването на костта, монтира се под опъване и кортикалната кост може да получи компресия; ④ като опорна плоча, LCP се използва заедно със задържащи винтове за фиксиране на ставни фрактури.
3.2 Технология за фиксация с мост: Първо, използвайте метода на индиректна репозиция, за да репозиционирате фрактурата, като обхващате зоните на фрактурата чрез моста и фиксирате двете страни на фрактурата. Анатомичната репозиция не е необходима, а само възстановяване на дължината на диафизата, ротацията и линията на силата. В същото време може да се извърши костна присадка, за да се стимулира образуването на калус и да се подпомогне заздравяването на фрактурата. Мостовата фиксация обаче може да постигне само относителна стабилност, но заздравяването на фрактурата се постига чрез два калуса чрез вторично натягане, така че е приложима само при раздробени фрактури.
3.3 Технология за минимално инвазивна пластинкова остеосинтеза (MIPO): От 70-те години на миналия век, организацията AO предлага принципите за лечение на фрактури: анатомична репозиция, вътрешен фиксатор, защита на кръвоснабдяването и ранно безболезнено функционално упражнение. Принципите са широко признати в света и клиничните ефекти са по-добри от предишните методи на лечение. Въпреки това, за да се постигне анатомична репозиция и вътрешен фиксатор, често се изисква обширен разрез, което води до намалена костна перфузия, намалено кръвоснабдяване на фрактурираните фрагменти и повишен риск от инфекция. През последните години местни и чуждестранни учени обръщат повече внимание и наблягат на минимално инвазивната технология, която защитава кръвоснабдяването на меките тъкани и костите, като същевременно насърчава вътрешния фиксатор, без да се отстранява периостът и меките тъкани от страните на фрактурата, без да се налага анатомична репозиция на фрактурираните фрагменти. По този начин се защитава биологичната среда на фрактурата, а именно биологичната остеосинтеза (BO). През 90-те години на миналия век Krettek предлага технологията MIPO, която е нов напредък във фиксирането на фрактури през последните години. Целта е да се защити кръвоснабдяването на защитните кости и меки тъкани с минимални увреждания в максимална степен. Методът е да се изгради подкожен тунел през малък разрез, да се поставят плочите и да се възприемат техники за индиректна редукция за намаляване на фрактурата и вътрешен фиксатор. Ъгълът между LCP плочите е стабилен. Въпреки че плочите не реализират напълно анатомичната си форма, редукцията на фрактурата все още може да се поддържа, така че предимствата на MIPO технологията са по-забележими и това е относително идеален имплант на MIPO технологията.
4. Причини и контрамерки за неуспеха на прилагането на LCP
4.1 Повреда на вътрешния фиксатор
Всички импланти са изложени на риск от разхлабване, изместване, фрактуриране и други рискове от повреди, като заключващите пластини и LCP не са изключение. Според литературните данни, повредата на вътрешния фиксатор не се причинява главно от самата пластина, а защото основните принципи на лечение на фрактури са нарушени поради недостатъчно разбиране и познаване на LCP фиксацията.
4.1.1. Избраните плочи са твърде къси. Дължината на плочите и разпределението на винтовете е ключов фактор, влияещ върху стабилността на фиксацията. Преди появата на IMIPO технологията, по-късите плочи можеха да намалят дължината на разреза и отделянето на меките тъкани. Твърде късите плочи намаляваха аксиалната якост и якостта на усукване на фиксираната цялостна структура, което водеше до повреда на вътрешния фиксатор. С развитието на технологията за индиректна редукция и минимално инвазивната технология, по-дългите плочи нямаше да увеличат разреза на меките тъкани. Хирурзите трябва да избират дължината на плочата в съответствие с биомеханиката на фиксацията на фрактурата. При прости фрактури съотношението на идеалната дължина на плочата и дължината на цялата зона на фрактурата трябва да бъде по-високо от 8-10 пъти, докато при раздробената фрактура това съотношение трябва да бъде по-високо от 2-3 пъти. [13, 15] Плочите с достатъчно дълга дължина ще намалят натоварването на плочата, допълнително ще намалят натоварването на винтовете и по този начин ще намалят честотата на повреда на вътрешния фиксатор. Според резултатите от LCP анализа с крайни елементи, когато разстоянието между страните на фрактурата е 1 мм, страната на фрактурата оставя един отвор в компресионната плоча, напрежението в компресионната плоча намалява с 10%, а напрежението при винтовете намалява с 63%; когато страната на фрактурата оставя два отвора, напрежението в компресионната плоча намалява с 45%, а напрежението при винтовете намалява със 78%. Следователно, за да се избегне концентрация на напрежение, за прости фрактури трябва да се оставят 1-2 отвора близо до страните на фрактурата, докато за раздробени фрактури се препоръчва използването на три винта от всяка страна на фрактурата и 2 винта трябва да се поставят близо до фрактурите.
4.1.2 Разстоянието между плочите и костната повърхност е прекомерно. Когато LCP използва технология за мостова фиксация, плочите не е необходимо да контактуват с периоста, за да се защити кръвоснабдяването на зоната на фрактурата. Това принадлежи към категорията на еластичната фиксация, стимулирайки втория интензитет на растеж на калуса. Чрез изследване на биомеханичната стабилност, Ahmad M, Nanda R [16] и др. установиха, че когато разстоянието между LCP и костната повърхност е по-голямо от 5 мм, аксиалната и торсионна якост на плочите е значително намалена; когато разстоянието е по-малко от 2 мм, няма значително намаление. Следователно, препоръчва се разстоянието да бъде по-малко от 2 мм.
4.1.3 Плаката се отклонява от оста на диафизата и винтовете са ексцентрични за фиксация. Когато LCP се комбинира с MIPO технология, плаките се нуждаят от перкутанно поставяне и понякога е трудно да се контролира позицията на плаката. Ако костната ос не е успоредна на оста на плаката, дисталната плака може да се отклони от костната ос, което неизбежно ще доведе до ексцентрично фиксиране на винтовете и отслабена фиксация. [9,15]. Препоръчително е да се направи подходящ разрез и рентгеново изследване, след като позицията на водещия пръстов допир е правилна и фиксацията с щифт на Кунтшер е осъществена.
4.1.4 Неспазване на основните принципи на лечение на фрактури и избор на грешен вътрешен фиксатор и технология за фиксация. При вътреставни фрактури, прости фрактури на напречната диафиза, LCP може да се използва като компресионна плоча за фиксиране на абсолютната стабилност на фрактурата чрез компресионна технология и за насърчаване на първичното заздравяване на фрактурите; при метафизни или раздробени фрактури трябва да се използва технология за мостова фиксация, като се обърне внимание на кръвоснабдяването на защитната кост и меките тъкани, което позволява относително стабилна фиксация на фрактурите, стимулира растежа на калуса за постигане на заздравяване чрез второ натягане. Напротив, използването на технология за мостова фиксация за лечение на прости фрактури може да причини нестабилни фрактури, което води до забавено заздравяване на фрактурата; [17] прекомерното стремеж към анатомична редукция и компресия при раздробени фрактури отстрани на фрактурата може да причини увреждане на кръвоснабдяването на костите, което води до забавено зарастване или несрастване.
4.1.5 Изберете неподходящите видове винтове. LCP комбинираният отвор може да се използва с четири вида винтове: стандартни кортикални винтове, стандартни винтове за спонгиозна кост, самопробивни/самонарязващи винтове и самонарезни винтове. Самопробивните/самонарязващи винтове обикновено се използват като еднокортикални винтове за фиксиране на нормални диафизни фрактури на костите. Върхът им на пирона има дизайн с форма на пробиване, който е по-лесен за преминаване през кортекса, обикновено без необходимост от измерване на дълбочината. Ако диафизната пулпна кухина е много тясна, гайката на винта може да не пасне напълно на винта и върхът на винта докосва контралатералния кортекс, тогава уврежданията на фиксирания латерален кортекс влияят на силата на захващане между винтовете и костите и в този случай трябва да се използват бикортикални самонарезни винтове. Чисто еднокортикалните винтове имат добра сила на захващане към нормалните кости, но костта с остеопороза обикновено има слаб кортекс. Тъй като времето за работа на винтовете намалява, рамото на момента на съпротивлението на огъване на винта намалява, което лесно води до срязване на костния кортекс от винта, разхлабване на винта и вторично изместване на фрактурата. [18] Тъй като бикортикалните винтове са увеличили оперативната си дължина, силата на захващане на костите също се е увеличила. Преди всичко, нормалната кост може да използва еднокортикални винтове за фиксиране, но за остеопороза се препоръчва използването на бикортикални винтове. Освен това, кортексът на раменната кост е сравнително тънък и лесно причинява разрези, така че бикортикалните винтове са необходими за фиксиране при лечение на фрактури на раменната кост.
4.1.6 Разпределението на винтовете е твърде гъсто или твърде малко. Необходимо е фиксиране на винтовете, за да се съобрази с биомеханиката на фрактурата. Твърде гъстото разпределение на винтовете ще доведе до локална концентрация на напрежение и счупване на вътрешния фиксатор; твърде малкото винтове за фрактура и недостатъчната здравина на фиксиране също ще доведат до повреда на вътрешния фиксатор. Когато за фиксиране на фрактури се прилага мостова технология, препоръчителната плътност на винтовете трябва да бъде под 40% -50% или по-малко. [7,13,15] Следователно, плочите са относително по-дълги, за да се увеличи балансът на механиката; трябва да се оставят 2-3 отвора за страните на фрактурата, за да се осигури по-голяма еластичност на плочите, да се избегне концентрация на напрежение и да се намали честотата на счупване на вътрешния фиксатор [19]. Готие и Сомер [15] смятат, че поне два еднокортикални винта трябва да се фиксират от двете страни на фрактурите, увеличеният брой фиксирани кортикални елементи няма да намали процента на повреда на плочите, следователно се препоръчва да се използват поне три винта от двете страни на фрактурата. Необходими са поне 3-4 винта от двете страни на фрактурата на раменната кост и предмишницата, като трябва да се поемат по-големи торзионни натоварвания.
4.1.7 Фиксиращите средства се използват неправилно, което води до повреда на вътрешния фиксатор. Sommer C [9] е посетил 127 пациенти със 151 случая на фрактури, които са използвали LCP в продължение на една година. Резултатите от анализа показват, че сред 700-те заключващи винта, само няколко с диаметър 3,5 мм са разхлабени. Причината е изоставянето на използването на мерно устройство за заключващи винтове. Всъщност заключващият винт и пластината не са напълно вертикални, а показват ъгъл от 50 градуса. Този дизайн има за цел да намали напрежението на заключващия винт. Изоставянето на мерното устройство може да промени преминаването на пирона и по този начин да причини увреждане на здравината на фиксация. Kääb [20] е провел експериментално проучване, в което е установил, че ъгълът между винтовете и LCP пластините е твърде голям и по този начин силата на захващане на винтовете е значително намалена.
4.1.8 Натоварването с тежест на крайниците е твърде рано. Твърде много положителни доклади карат много лекари да вярват прекалено много в здравината на заключващите плочи и винтове, както и в стабилността на фиксацията, като погрешно смятат, че здравината на заключващите плочи може да понесе ранно натоварване с пълно тегло, което води до фрактури на плочите или винтовете. При използване на фрактури с мостова фиксация, LCP е относително стабилна и е необходимо да се образува калус, за да се осъществи заздравяването чрез второ натягане. Ако пациентите станат от леглото твърде рано и натоварят прекомерно, плочата и винтът ще се счупят или ще се откачат. Фиксацията със заключваща плоча насърчава ранната активност, но пълното постепенно натоварване трябва да бъде шест седмици по-късно, а рентгеновите снимки показват, че страната на фрактурата има значителен калус. [9]
4.2 Увреждания на сухожилията и невроваскуларните системи:
Технологията MIPO изисква перкутанно поставяне и поставяне под мускулите, така че когато винтовете на плочата се поставят, хирурзите не могат да видят подкожната структура и по този начин се увеличават уврежданията на сухожилията и невроваскуларните заболявания. Van Hensbroek PB [21] съобщава за случай на използване на LISS технология за използване на LCP, което е довело до псевдоаневризми на предната тибиална артерия. AI-Rashid M. [22] и др. съобщават за лечение на забавени руптури на екстензорно сухожилие, вторични за дистални радиални фрактури, с LCP. Основните причини за уврежданията са ятрогенни. Първата е директно увреждане, причинено от винтове или Kirschner щифт. Втората е увреждането, причинено от ръкава. И третата е термично увреждане, причинено от пробиване на самонарезни винтове. [9] Следователно, хирурзите са длъжни да се запознаят с околната анатомия, да обърнат внимание на защитата на nervus vascularis и други важни структури, да извършат изцяло тъпа дисекция при поставяне на ръкавите, да избягват компресия или нервно сцепление. Освен това, при пробиване на самонарезните винтове, използвайте вода, за да намалите производството на топлина и да намалите топлопроводимостта.
4.3 Инфекция на хирургичното място и експозиция на плаката:
LCP е система за вътрешна фиксация, появила се на фона на насърчаването на минимално инвазивната концепция, насочена към намаляване на уврежданията, инфекциите, несрастванията и други усложнения. В хирургията трябва да обърнем особено внимание на защитата на меките тъкани, особено на слабите им части. В сравнение с DCP, LCP има по-голяма ширина и по-голяма дебелина. При прилагане на MIPO технологията за перкутанно или интрамускулно поставяне, тя може да причини контузия или авулзия на меките тъкани и да доведе до инфекция на раната. Phinit P [23] съобщава, че системата LISS е лекувала 37 случая на фрактури на проксималния тибиален мускул, като честотата на следоперативна дълбока инфекция е до 22%. Namazi H [24] съобщава, че LCP е лекувала 34 случая на фрактура на тибията от 34 случая на метафизна фрактура на тибията, като честотата на следоперативна инфекция на раната и експозиция на пластината е до 23,5%. Следователно, преди операцията, възможностите и вътрешният фиксатор трябва да бъдат внимателно обмислени в съответствие с увреждането на меките тъкани и степента на сложност на фрактурите.
4.4 Синдром на раздразнените черва на меките тъкани:
Phinit P [23] съобщава, че системата LISS е лекувала 37 случая на фрактури на проксималната част на тибията, 4 случая на следоперативно дразнене на меките тъкани (болки от подкожна палпируема пластина и около пластините), като 3 случая на пластини са на 5 мм от костната повърхност, а 1 случай е на 10 мм от костната повърхност. Hasenboehler.E [17] и др. съобщават, че LCP е лекувала 32 случая на фрактури на дисталната част на тибията, включително 29 случая на дискомфорт в медиалния малеол. Причината е, че обемът на пластината е твърде голям или пластините са поставени неправилно, а меките тъкани са по-тънки в медиалния малеол, така че пациентите ще се чувстват неудобно, когато носят високи ботуши и притискат кожата. Добрата новина е, че новоразработената дистална метафизарна пластина, разработена от Synthes, е тънка и адхезивна към костната повърхност с гладки ръбове, което ефективно решава този проблем.
4.5 Трудност при отстраняване на заключващите винтове:
LCP материалът е от високоякостен титан, има висока съвместимост с човешкото тяло, което го прави лесно залепващ се за мазол. При отстраняването, първото отстраняване на мазола води до повишена трудност. Друга причина за трудностите при отстраняването е прекомерното затягане на заключващите винтове или повреда на гайките, което обикновено се дължи на замяната на изоставеното устройство за прицелване на заключващия винт с устройство за самоприцелване. Следователно, при захващане на заключващите винтове трябва да се използва устройство за прицелване, така че резбата на винтовете да може да бъде прецизно закрепена към резбата на пластината. [9] За затягане на винтовете е необходим специален гаечен ключ, за да се контролира големината на силата.
Преди всичко, като компресионна плоча на AO - най-новата разработка, LCP предоставя нова възможност за съвременно хирургично лечение на фрактури. В комбинация с MIPO технологията, LCP съчетава запазване на кръвоснабдяването от страните на фрактурата в максимална степен, насърчава заздравяването на фрактурата, намалява рисковете от инфекция и повторно фрактуриране, поддържа стабилността на фрактурата, така че има широки перспективи за приложение при лечението на фрактури. Откакто се прилага, LCP е постигнала добри краткосрочни клинични резултати, но са открити и някои проблеми. Хирургията изисква подробно предоперативно планиране и богат клиничен опит, избор на правилните вътрешни фиксатори и технологии въз основа на характеристиките на специфичните фрактури, придържане към основните принципи на лечение на фрактури, използване на фиксаторите по правилен и стандартизиран начин, за да се предотвратят усложненията и да се получат оптимални терапевтични ефекти.
Време на публикуване: 02 юни 2022 г.
