Като вътрешен фиксатор, компресионната плоча винаги е играла важна роля при лечението на фрактури.През последните години концепцията за минимално инвазивна остеосинтеза беше дълбоко разбрана и приложена, като постепенно се измести от предишния акцент върху машинната механика на вътрешния фиксатор към акцента върху биологичната фиксация, която не само се фокусира върху защитата на кръвоснабдяването на костите и меките тъкани, но също така насърчава подобренията в хирургичните техники и вътрешния фиксатор.Заключваща компресионна плоча(LCP) е съвсем нова система за фиксиране на плоча, която е разработена на базата на динамична компресионна плоча (DCP) и динамична компресионна плоча с ограничен контакт (LC-DCP) и комбинирана с клиничните предимства на точковата контактна плоча на AO ( PC-Fix) и система за по-малко инвазивна стабилизация (LISS).Системата започна да се използва клинично през май 2000 г., постигна по-добри клинични ефекти и много доклади дадоха висока оценка за нея.Въпреки че има много предимства при неговото фиксиране на фрактури, то има по-високи изисквания към технологията и опита.Ако се използва неправилно, това може да бъде контрапродуктивно и да доведе до непоправими последици.
1. Биомеханични принципи, дизайн и предимства на LCP
Стабилността на обикновената стоманена плоча се основава на триенето между плочата и костта.Винтовете трябва да бъдат затегнати.След като винтовете се разхлабят, триенето между пластината и костта ще намалее, стабилността също ще намалее, което ще доведе до повреда на вътрешния фиксатор.LCPе нова опорна плоча вътре в меката тъкан, която е разработена чрез комбиниране на традиционната компресионна плоча и опора.Неговият принцип на фиксиране не разчита на триенето между плочата и костния кортекс, а разчита на стабилността на ъгъла между плочата и заключващите винтове, както и на силата на задържане между винтовете и костния кортекс, за да се реализира фиксиране на фрактурата.Прякото предимство се състои в намаляване на смущенията в периосталното кръвоснабдяване.Стабилността на ъгъла между плочата и винтовете значително подобри силата на задържане на винтовете, като по този начин силата на фиксиране на плочата е много по-голяма, което е приложимо за различни кости.[4-7]
Уникалната характеристика на дизайна на LCP е „комбинираният отвор“, който съчетава отворите за динамично компресиране (DCU) с отворите с конична резба.DCU може да реализира аксиална компресия с помощта на стандартните винтове или изместените фрактури могат да бъдат компресирани и фиксирани чрез лаг винта;коничният резбован отвор има резби, които могат да заключат резбовия ключ на винта и гайката, да прехвърлят въртящия момент между винта и плочата и надлъжното напрежение може да бъде прехвърлено към страната на счупването.В допълнение, режещият жлеб е проектиран под плочата, което намалява контактната площ с костта.
Накратко, той има много предимства пред традиционните пластини: ① стабилизира ъгъла: ъгълът между нокътните пластини е стабилен и фиксиран, като е ефективен за различни кости;② намалява риска от загуба на редукция: няма нужда да се извършва точно предварително огъване за плочите, намалявайки рисковете от загуба на редукция в първата фаза и загуба на редукция във втората фаза;[8] ③ защитава кръвоснабдяването: минималната контактна повърхност между стоманената плоча и костта намалява загубите на плоча за кръвоснабдяването на периоста, което е по-съобразено с принципите на минимално инвазивно;④ има добър характер на задържане: той е особено приложим за остеопорозна фрактура на костта, намалява честотата на разхлабване и излизане на винта;⑤ позволява функцията за ранно упражнение;⑥ има широк спектър от приложения: типът и дължината на плочата са завършени, анатомичната предварително оформена е добра, което може да реализира фиксирането на различни части и различни видове фрактури.
2. Показания на LCP
LCP може да се използва или като конвенционална компресираща плоча, или като вътрешна опора.Хирургът може също да комбинира и двете, така че значително да разшири своите показания и да приложи към голямо разнообразие от модели на фрактури.
2.1 Прости фрактури на диафизата или метафизата: ако увреждането на меките тъкани не е тежко и костта е с добро качество, прости напречни фрактури или къси наклонени фрактури на дълги кости са необходими за изрязване и прецизна редукция, а страната на фрактурата изисква силно компресиране, по този начин LCP може да се използва като компресионна плоча и плоча или неутрализационна плоча.
2.2 Раздробени фрактури на диафизата или метафизата: LCP може да се използва като мостова плоча, която приема индиректната редукция и мостовата остеосинтеза.Не изисква анатомична редукция, а просто възстановява дължината на крайника, ротацията и линията на аксиалната сила.Фрактурата на радиуса и лакътната кост е изключение, тъй като ротационната функция на предмишниците зависи до голяма степен от нормалната анатомия на радиуса и лакътната кост, която е подобна на вътреставните фрактури.Освен това трябва да се извърши анатомична редукция и да се фиксира стабилно с пластини.
2.3 Вътреставни фрактури и междуставни фрактури: При вътреставните фрактури ние не само трябва да извършим анатомичната редукция, за да възстановим гладкостта на ставната повърхност, но също така трябва да компресираме костите, за да постигнем стабилна фиксация и да насърчим костта заздравяване и позволява ранно функционално упражнение.Ако фрактурите на ставите имат въздействие върху костите, LCP може да ги фиксираставамежду намалената ставна и диафиза.И няма нужда да се оформя пластината в операцията, което намалява времето за операция.
2.4 Забавено съединение или несливане.
2.5 Затворена или отворена остеотомия.
2.6 Не е приложимо за блокировкатаинтрамедуларно заковаванефрактура и LCP е сравнително идеална алтернатива.Например, LCP е неприложим за фрактури с увреждане на костния мозък на деца или тийнейджъри, хора, чиито пулпни кухини са твърде тесни или твърде широки или деформирани.
2.7 Пациенти с остеопороза: тъй като кортексът на костта е твърде тънък, за традиционната плоча е трудно да получи надеждна стабилност, което увеличи трудността на операцията на фрактури и доведе до неуспех поради лесното разхлабване и излизане от постоперативна фиксация.Заключващият винт LCP и анкерът на плочата формират стабилността на ъгъла, а гвоздеите на плочата са интегрирани.В допълнение, диаметърът на дорника на заключващия винт е голям, което увеличава силата на захващане на костта.Следователно честотата на разхлабване на винтовете е ефективно намалена.Ранните функционални упражнения за тялото са разрешени след операцията.Остеопорозата е силна индикация за LCP и много доклади са й дали високо признание.
2.8 Перипротезни фрактури на бедрената кост: перипротезните фрактури на бедрената кост често са придружени от остеопороза, заболявания в напреднала възраст и сериозни системни заболявания.Традиционните пластини са обект на обширен разрез, причинявайки потенциални щети на кръвоснабдяването на фрактурите.Освен това обикновените винтове изискват бикортикална фиксация, причинявайки увреждане на костния цимент, а силата на захващане при остеопороза също е слаба.Плочите LCP и LISS решават подобни проблеми по добър начин.Тоест, те възприемат технологията MIPO, за да намалят съвместните операции, да намалят щетите в кръвоснабдяването и след това единичният заключващ винт на кората може да осигури достатъчна стабилност, която няма да причини щети на костния цимент.Този метод се характеризира с простота, по-кратко време за операция, по-малко кървене, малък обхват на отстраняване и улесняване на заздравяването на фрактурата.Следователно перипротезните фрактури на бедрената кост също са една от силните индикации за LCP.[1, 10, 11]
3. Хирургични техники, свързани с използването на LCP
3.1 Традиционна компресионна технология: въпреки че концепцията за AO вътрешен фиксатор се е променила и кръвоснабдяването на защитната кост и меките тъкани няма да бъде пренебрегнато поради прекомерното подчертаване на механичната стабилност на фиксацията, страната на фрактурата все още изисква компресия, за да се получи фиксация за някои фрактури, като вътреставни фрактури, фиксация при остеотомия, прости напречни или къси коси фрактури.Методите за компресиране са: ① LCP се използва като компресионна плоча, като се използват два стандартни кортикални винта за ексцентрично фиксиране върху модула за плъзгане на компресията на плочата или използване на компресионното устройство за осъществяване на фиксация;② като защитна плоча, LCP използва винтовете за забавяне, за да фиксира дългите наклонени фрактури;③ чрез възприемане на принципа на лентата за напрежение, плочата се поставя от страната на напрежението на костта, трябва да се монтира под напрежение и кортикалната кост може да получи компресия;④ като подпорна плоча, LCP се използва заедно с винтовете за закъснение за фиксиране на фрактури на ставите.
3.2 Технология за фиксиране на моста: Първо, приемете метода на непряка редукция за нулиране на фрактурата, обхванете зоните на фрактура през моста и фиксирайте двете страни на фрактурата.Не е необходима анатомична редукция, а само възстановяване на дължината на диафизата, ротацията и силовата линия.Междувременно може да се извърши костно присаждане, за да се стимулира образуването на калус и да се насърчи заздравяването на фрактурата.Въпреки това, фиксацията на моста може просто да постигне относителна стабилност, но заздравяването на фрактурата се постига чрез две мазоли с второ натягане, така че е приложимо само за натрошени фрактури.
3.3 Технология за минимално инвазивна остеосинтеза на пластини (MIPO): От 1970 г. организацията на AO изложи принципите на лечение на фрактури: анатомична редукция, вътрешен фиксатор, защита на кръвоснабдяването и ранно безболезнено функционално упражнение.Принципите са широко признати в света, а клиничните ефекти са по-добри от предишните методи на лечение.Въпреки това, за да се получи анатомична редукция и вътрешен фиксатор, често е необходим обширен разрез, което води до намалена костна перфузия, намалено кръвоснабдяване на фрактурните фрагменти и повишен риск от инфекция.През последните години местни и чуждестранни учени обръщат повече внимание и наблягат повече на минимално инвазивната технология, защитавайки кръвоснабдяването на меките тъкани и костите, като междувременно насърчават вътрешния фиксатор, а не премахват периоста и меките тъкани при фрактурата страни, без да се налага анатомична редукция на фрактурните фрагменти.Следователно, той защитава биологичната среда на фрактурата, а именно биологичната остеосинтеза (BO).През 90-те години Krettek предложи технологията MIPO, която е нов напредък във фиксирането на фрактури през последните години.Има за цел да защити кръвоснабдяването на защитните кости и меките тъкани с минимални увреждания в най-голяма степен.Методът е да се изгради подкожен тунел през малък разрез, да се поставят плочите и да се възприемат техниките за индиректна редукция за намаляване на фрактурата и вътрешен фиксатор.Ъгълът между LCP плочите е стабилен.Въпреки че плочите не реализират напълно анатомичното оформяне, намаляването на фрактурата все още може да се запази, така че предимствата на технологията MIPO са по-изявени и това е относително идеален имплант на технологията MIPO.
4. Причини и мерки за неуспех на приложението на LCP
4.1 Повреда на вътрешния фиксатор
Всички импланти имат разхлабване, изместване, счупване и други рискове от повреда, заключващите пластини и LCP не са изключение.Според литературните доклади повредата на вътрешния фиксатор не е причинена главно от самата плоча, а защото основните принципи на лечение на фрактури са нарушени поради недостатъчно разбиране и познаване на LCP фиксацията.
4.1.1.Избраните плочи са твърде къси.Дължината на плочата и разпределението на винта са ключови фактори, влияещи върху стабилността на фиксиране.Преди появата на технологията IMIPO, по-късите пластини можеха да намалят дължината на разреза и отделянето на меките тъкани.Твърде късите пластини ще намалят аксиалната якост и якостта на усукване за фиксираната цялостна структура, което ще доведе до повреда на вътрешния фиксатор.С развитието на технологията за индиректна редукция и минимално инвазивната технология, по-дългите пластини няма да увеличат разреза на меките тъкани.Хирурзите трябва да изберат дължината на пластината в съответствие с биомеханиката на фиксиране на фрактурата.За прости фрактури съотношението на идеалната дължина на плочата и дължината на цялата зона на фрактура трябва да бъде по-високо от 8-10 пъти, докато за раздробената фрактура това съотношение трябва да бъде по-високо от 2-3 пъти.[13, 15] Плочите с достатъчно голяма дължина ще намалят натоварването на плочата, допълнително ще намалят натоварването на винта и по този начин ще намалят честотата на повреда на вътрешния фиксатор.Според резултатите от анализа на крайните елементи на LCP, когато разстоянието между страните на счупването е 1 mm, страната на счупването оставя един отвор на компресионната плоча, напрежението в компресионната плоча намалява с 10%, а напрежението при винтовете намалява с 63%;когато страната на фрактурата остави два отвора, напрежението в компресионната плоча намалява намалението с 45%, а напрежението при винтовете намалява със 78%.Следователно, за да се избегне концентрацията на напрежението, за прости фрактури трябва да се оставят 1-2 отвора близо до страните на фрактурата, докато за натрошените фрактури се препоръчва да се използват три винта от всяка страна на фрактурата и 2 винта да се приближат до счупвания.
4.1.2 Разстоянието между пластините и повърхността на костта е прекомерно.Когато LCP възприема технологията за фиксиране на моста, не се изисква плочите да контактуват с периоста, за да предпазят кръвоснабдяването на зоната на фрактурата.Принадлежи към категорията на еластичната фиксация, стимулирайки втория интензитет на растеж на калуса.Чрез изследване на биомеханичната стабилност, Ahmad M, Nanda R [16] et al установиха, че когато разстоянието между LCP и повърхността на костта е по-голямо от 5 mm, аксиалната и усукваща якост на плочите е значително намалена;когато празнината е по-малка от 2 mm, няма значително намаление.Поради това се препоръчва разстоянието да бъде по-малко от 2 mm.
4.1.3 Плочата се отклонява от оста на диафизата, а винтовете са ексцентрични спрямо фиксацията.Когато LCP е комбинирана MIPO технология, плаките се поставят перкутанно и понякога е трудно да се контролира позицията на плаките.Ако оста на костта не е успоредна на оста на пластината, дисталната пластина може да се отклони от оста на костта, което неизбежно ще доведе до ексцентрична фиксация на винтове и отслабена фиксация.[9,15].Препоръчва се да се направи подходящ разрез и рентгеново изследване да се направи след правилна водеща позиция на докосване с пръст и фиксиране на щифта на Kuntscher.
4.1.4 Неспазване на основните принципи на лечение на фрактури и избор на грешен вътрешен фиксатор и технология за фиксиране.За вътреставни фрактури, прости фрактури на напречна диафиза, LCP може да се използва като компресионна плоча за фиксиране на абсолютната стабилност на фрактурата чрез технологията на компресия и насърчаване на първичното заздравяване на фрактури;за метафизарни или натрошени фрактури трябва да се използва технологията за фиксиране на моста, да се обърне внимание на кръвоснабдяването на защитните кости и меките тъкани, да се позволи относително стабилна фиксация на фрактури, да се стимулира растежа на калуса, за да се постигне заздравяване чрез второто натягане.Напротив, използването на технология за фиксиране на мост за лечение на прости фрактури може да причини нестабилни фрактури, което води до забавено зарастване на фрактури;[17] Прекомерният стремеж към анатомична редукция и компресия на страните на фрактурата при натрошените фрактури може да причини увреждане на кръвоснабдяването на костите, което води до забавено срастване или несрастване.
4.1.5 Изберете неподходящите типове винтове.LCP комбинираният отвор може да се завинтва в четири вида винтове: стандартните кортикални винтове, стандартните винтове за пореста кост, самопробивните/самонарезните винтове и самонарезните винтове.Самопробивните/самонарезните винтове обикновено се използват като еднокортикални винтове за фиксиране на нормалните диафизарни фрактури на костите.Върхът на ноктите му има дизайн на пробиване, който е по-лесен за преминаване през кората, обикновено без да е необходимо измерване на дълбочината.Ако кухината на диафизната пулпа е много тясна, гайката на винта може да не пасне напълно на винта и върхът на винта докосва контралатералния кортекс, тогава уврежданията на фиксирания страничен кортекс засягат силата на захващане между винтовете и костите и бикортикалните самонарезни винтове трябва да се използва в този момент.Чистите еднокортикални винтове имат добра сила на захващане към нормалните кости, но остеопорозната кост обикновено има слаб кортекс.Тъй като времето за работа на винтовете намалява, моментното рамо на устойчивостта на винта към огъване намалява, което лесно води до срязване на костния кортекс, разхлабване на винта и вторично изместване на фрактурата.[18] Тъй като бикортикалните винтове са увеличили работната дължина на винтовете, силата на захващане на костите също се увеличава.Преди всичко нормалната кост може да използва еднокортикални винтове за фиксиране, но костта с остеопороза се препоръчва да използва бикортикални винтове.В допълнение, кортексът на раменната кост е сравнително тънък, лесно причинява разрез, така че бикортикалните винтове са необходими за фиксиране при лечението на фрактури на раменната кост.
4.1.6 Разпределението на винтовете е твърде плътно или твърде малко.Необходима е винтова фиксация, за да се съобрази с биомеханиката на фрактурата.Твърде плътното разпределение на винтовете ще доведе до локална концентрация на напрежение и счупване на вътрешния фиксатор;твърде малко винтове за счупване и недостатъчна якост на фиксиране също ще доведат до повреда на вътрешния фиксатор.Когато технологията на моста се прилага за фиксиране на фрактури, препоръчителната плътност на винта трябва да бъде под 40% -50% или по-малко.[7,13,15] Следователно плочите са относително по-дълги, така че да се увеличи балансът на механиката;Трябва да се оставят 2-3 отвора за страните на фрактурата, за да се позволи по-голяма еластичност на пластината, да се избегне концентрацията на напрежение и да се намали честотата на счупване на вътрешния фиксатор [19].Gautier и Sommer [15] смятат, че най-малко два еднокортикални винта трябва да бъдат фиксирани от двете страни на фрактурите, увеличеният брой фиксирани кортекси няма да намали процента на отказ на плочите, поради което се препоръчва да се използват поне три винта от двете страни на фрактурите счупване.Необходими са поне 3-4 винта от двете страни на фрактурата на раменната кост и предмишницата, трябва да се носят повече торсионни натоварвания.
4.1.7 Оборудването за фиксиране се използва неправилно, което води до повреда на вътрешния фиксатор.Sommer C [9] посети 127 пациенти със 151 случая на фрактури, които са използвали LCP в продължение на една година, резултатите от анализа показват, че сред 700 заключващи винта само няколко винта с диаметър 3,5 mm са разхлабени.Причината е изоставеното използване на застопоряващи винтове прицелно устройство.Всъщност заключващият винт и пластината не са напълно вертикални, а показват 50 градуса ъгъл.Този дизайн има за цел да намали напрежението на заключващия винт.Изоставянето на използване на мерник може да промени прохода на пирона и по този начин да причини увреждане на силата на фиксиране.Kääb [20] е провел експериментално проучване и е открил, че ъгълът между винтовете и LCP плочите е твърде голям и по този начин силата на захващане на винтовете е значително намалена.
4.1.8 Претеглянето на крайниците е твърде рано.Твърде много положителни доклади карат много лекари да вярват прекомерно в здравината на заключващите плочи и винтове, както и в стабилността на фиксиране, те погрешно вярват, че здравината на заключващите плочи може да понесе ранно натоварване с пълно тегло, което води до счупване на плоча или винт.При използване на фрактури с фиксиране на мост, LCP е относително стабилен и е необходим за образуване на калус, така че да се осъществи заздравяването чрез второ натягане.Ако пациентите станат от леглото твърде рано и натоварят прекомерно тегло, пластината и винтът ще бъдат счупени или отпушени.Фиксирането на заключващата плоча насърчава ранната активност, но пълното постепенно натоварване ще бъде шест седмици по-късно, а рентгеновите филми показват, че страната на фрактурата представлява значителен калус.[9]
4.2 Сухожилни и невроваскуларни увреждания:
Технологията MIPO изисква перкутанно вмъкване и поставяне под мускулите, така че когато са поставени пластинчатите винтове, хирурзите не могат да видят подкожната структура и по този начин сухожилията и невроваскуларните увреждания се увеличават.Van Hensbroek PB [21] съобщава за случай на използване на технологията LISS за използване на LCP, което е довело до псевдоаневризми на предната тибиална артерия.AI-Rashid M. [22] et al съобщават за лечение на забавени разкъсвания на вторични екстензорни сухожилия за дистални радиални фрактури с LCP.Основните причини за увреждане са ятрогенни.Първият е директна повреда, причинена от винтове или щифт на Киршнер.Второто е повредата, причинена от ръкава.И третото е термично увреждане, причинено от пробиване на самонарезни винтове.[9] Следователно от хирурзите се изисква да се запознаят със заобикалящата анатомия, да обърнат внимание на защитата на васкуларния нерв и други важни структури, да извършат пълна тъпа дисекция при поставяне на ръкавите, да избягват компресия или нервна тракция.Освен това, когато пробивате самонарезните винтове, използвайте вода, за да намалите производството на топлина и да намалите топлопроводимостта.
4.3 Инфекция на хирургичното място и излагане на плака:
LCP е вътрешна фиксаторна система, възникнала на фона на насърчаването на минимално инвазивната концепция, целяща намаляване на щетите, намаляване на инфекцията, несрастването и други усложнения.В хирургията трябва да обърнем особено внимание на защитата на меките тъкани, особено на слабите части на меките тъкани.В сравнение с DCP, LCP има по-голяма ширина и по-голяма дебелина.При прилагане на технологията MIPO за перкутанно или интрамускулно въвеждане, това може да причини контузия на меките тъкани или увреждане на авулсия и да доведе до инфекция на раната.Phinit P [23] съобщава, че системата LISS е лекувала 37 случая на фрактури на проксималната тибия и честотата на следоперативна дълбока инфекция е до 22%.Namazi H [24] съобщава, че LCP е лекувал 34 случая на фрактура на диафиза на пищяла от 34 случая на фрактура на метафиза на пищяла и случаите на следоперативна инфекция на рани и експозиция на плочата са били до 23,5%.Ето защо, преди операцията, възможностите и вътрешният фиксатор трябва да бъдат внимателно обмислени в съответствие с увреждането на меките тъкани и степента на сложност на фрактурите.
4.4 Синдром на раздразнените черва на меките тъкани:
Phinit P [23] съобщава, че системата LISS е лекувала 37 случая на фрактури на проксималната тибия, 4 случая на следоперативно дразнене на меките тъкани (болките на подкожната палпируема пластина и около пластините), в които 3 случая на пластини са на 5 mm разстояние от костна повърхност и 1 случай е на 10 мм от костната повърхност.Hasenboehler.E [17] et al съобщават, че LCP е лекувал 32 случая на дистални фрактури на пищяла, включително 29 случая на дискомфорт в медиалния малеол.Причината е, че обемът на плочата е твърде голям или плочите са поставени неправилно и меката тъкан е по-тънка в медиалния малеол, така че пациентите ще се чувстват неудобно, когато пациентите носят високи ботуши и притискат кожата.Добрата новина е, че новата дистална метафизарна пластина, разработена от Synthes, е тънка и прилепваща към повърхността на костта с гладки ръбове, което ефективно решава този проблем.
4.5 Трудност при премахване на заключващите винтове:
LCP материалът е от титан с висока якост, има висока съвместимост с човешкото тяло, което е лесно да се опакова от калус.При отстраняването, първото отстраняване на калуса води до повишена трудност.Друга причина за отстраняването на затруднения се крие в пренатягането на фиксиращите винтове или повреда на гайката, което обикновено се причинява от подмяната на изоставеното мерно устройство за фиксиращ винт с устройство за самовиждане.Следователно, приспособлението за наблюдение трябва да се използва за приемане на заключващите винтове, така че резбите на винтовете да могат да бъдат точно закотвени с резбите на пластината.[9] За затягане на винтове се изисква използването на специален гаечен ключ, за да се контролира големината на силата.
Преди всичко, като компресионна плоча от най-новата разработка на AO, LCP предостави нова възможност за модерно хирургично лечение на фрактури.Комбиниран с технологията MIPO, LCP комбинира в най-голяма степен запазва кръвоснабдяването от страните на фрактурата, насърчава заздравяването на фрактурата, намалява рисковете от инфекция и повторна фрактура, поддържа стабилността на фрактурата, така че има широки перспективи за приложение при лечение на фрактура.След приложението LCP е получил добри краткосрочни клинични резултати, но някои проблеми също са изложени.Хирургията изисква подробно предоперативно планиране и богат клиничен опит, избира правилните вътрешни фиксатори и технологии въз основа на характеристиките на специфичните фрактури, спазва основните принципи на лечение на фрактури, използва фиксаторите по правилен и стандартизиран начин, за да предотврати усложненията и да получите оптимални терапевтични ефекти.
Време на публикуване: 02 юни 2022 г
