Супракондиларните фрактури на раменната кост са едни от най-честите фрактури при децата и се появяват на мястото на прехода на диафиза на раменната кост и...хумерален кондил.
Клинични прояви
Супракондиларните фрактури на раменната кост са предимно детски и след нараняване могат да се появят локална болка, подуване, чувствителност и дисфункция. Неразместените фрактури нямат очевидни признаци и ексудацията на лакътя може да е единственият клиничен признак. Ставната капсула под лакътния мускул е най-повърхностна, където меката ставна капсула, известна още като меко място, може да се палпира по време на ексудацията на ставата. Точката на гъвкавост обикновено е пред линията, свързваща центъра на радиалната глава с върха на олекранона.
В случай на супракондиларна фрактура тип III, има две ъглови деформации на лакътя, което му придава S-образен вид. Обикновено има подкожно натъртване пред дисталната горна част на ръката и ако фрактурата е напълно изместена, дисталният край на фрактурата прониква в брахиалния мускул и подкожното кървене е по-сериозно. В резултат на това се появява белег на набръчкване пред лакътя, обикновено показващ костна издатина проксимално на фрактурата, проникваща в дермата. Ако е съпроводено с увреждане на радиалния нерв, дорзалното разгъване на палеца може да бъде ограничено; увреждането на медианния нерв може да доведе до невъзможност за активно сгъване на палеца и показалеца; увреждането на улнарния нерв може да доведе до ограничено разделяне на пръстите и интердигитация.
Диагноза
(1) Основание за диагнозата
①Имате анамнеза за травма; ②Клинични симптоми и признаци: локална болка, подуване, чувствителност и дисфункция; ③Рентгеновата снимка показва супракондиларната линия на фрактурата и разместените фрагменти от фрактурата на раменната кост.
(2) Диференциална диагноза
Трябва да се обърне внимание на идентифицирането налуксация на лакътя, но идентифицирането на екстензионални супракондиларни фрактури от луксация на лакътя е трудно. При супракондиларната фрактура на раменната кост, епикондилът на раменната кост поддържа нормална анатомична връзка с олекранона. При луксация на лакътя обаче, тъй като олекранонът е разположен зад епикондила на раменната кост, той е по-изпъкнал. В сравнение със супракондиларните фрактури, изпъкналостта на предмишницата при луксация на лакътя е по-дистална. Наличието или отсъствието на костни фрикативи също играе роля при идентифицирането на супракондиларни фрактури на раменната кост от луксация на лакътната става и понякога е трудно да се извлекат костни фрикативи. Поради силния подуване и болка, манипулациите, които предизвикват костни фрикативи, често карат детето да плаче. Поради риска от невроваскуларно увреждане. Следователно, манипулациите, които предизвикват костни фрикативи, трябва да се избягват. Рентгеновото изследване може да помогне за идентифицирането.
Тип
Стандартната класификация на супракондиларните фрактури на раменната кост е да се разделят на екстензионни и флексионни. Флексионният тип е рядък и страничната рентгенова снимка показва, че дисталният край на фрактурата е разположен пред диафиза на раменната кост. Правият тип е често срещан и Гартланд го разделя на типове от I до III (Таблица 1).
| Тип | Клинични прояви |
| Тип ⅠА | Фрактури без разместване, инверсия или валгус |
| Тип ⅠB | Леко изместване, медиално кортикално набраздяване, предна гранична линия на раменната кост през главата на раменната кост |
| Тип ⅡА | Хиперекстензия, задна кортикална цялост, главата на раменната кост зад предната гранична линия на раменната кост, без ротация |
| Тип IIB | Надлъжно или ротационно изместване с частичен контакт в двата края на фрактурата |
| Тип ⅢА | Пълно задно изместване без кортикален контакт, предимно дистално спрямо медиалното задно изместване |
| Тип ⅢB | Очевидно изместване, меки тъкани, вградени в края на фрактурата, значително припокриване или ротационно изместване на края на фрактурата |
Таблица 1 Класификация на Gartland за супракондиларни фрактури на раменната кост
Лакомство
Преди оптимално лечение, лакътната става трябва да бъде временно фиксирана в позиция на флексия от 20° до 30°, което е не само удобно за пациента, но и минимизира напрежението на невроваскуларните структури.
(1) Супракондиларни фрактури на раменната кост тип I: необходима е само гипсова превръзка или гипсова отливка за външна фиксация, обикновено когато лакътят е огънат на 90° и предмишницата е завъртяна в неутрално положение, се използва дълга гипсова превръзка за външна фиксация в продължение на 3 до 4 седмици.
(2) Супракондиларни фрактури на раменната става тип II: Мануалната репозиция и корекцията на хиперекстензията и ангулацията на лакътя са ключовите проблеми при лечението на този тип фрактури. °) Фиксацията поддържа позицията след репозицията, но увеличава риска от невроваскуларно увреждане на засегнатия крайник и риска от остър синдром на фасциалното отделение. Следователно, перкутаннатаФиксация с Киршнерови жицие най-добре след затворена репозиция на фрактурата (фиг. 1), а след това външна фиксация с гипсова превръзка в безопасна позиция (флексия на лакътя 60°).
Фигура 1 Изображение на перкутанна фиксация с Киршнер
(3) Супракондиларни фрактури на раменната кост тип III: Всички супракондиларни фрактури на раменната кост тип III се репонират чрез перкутанна фиксация с Киршнер, която понастоящем е стандартното лечение за супракондиларни фрактури тип III. Затворената репозиция и перкутанната фиксация с Киршнер обикновено са възможни, но отворената репозиция е необходима, ако вмъкването на меките тъкани не може да бъде анатомично репонирано или ако има увреждане на брахиалната артерия (Фигура 2).
Фигура 5-3 Предоперативни и следоперативни рентгенови снимки на супракондиларни фрактури на раменната кост
Съществуват четири хирургични подхода за открита репозиция на супракондиларните фрактури на раменната кост: (1) латерален лакътен достъп (включително антеролатерален достъп); (2) медиален лакътен достъп; (3) комбиниран медиален и латерален лакътен достъп; и (4) заден лакътен достъп.
Както страничният лакътен достъп, така и медиалният достъп имат предимствата на по-малко увредена тъкан и опростена анатомична структура. Медиалният разрез е по-безопасен от страничния разрез и може да предотврати увреждане на улнарния нерв. Недостатъкът е, че нито един от тях не може директно да види фрактурата на контралатералната страна на разреза и може да бъде намалена и фиксирана само чрез усещане на ръката, което изисква по-сложна хирургическа техника от оператора. Задният лакътен достъп е спорен поради разрушаването на целостта на трицепсния мускул и по-големите щети. Комбинираният подход с медиалния и страничния лакът може да компенсира недостатъка да не може директно да се види контралатералната костна повърхност на разреза. Той има предимствата на медиалния и страничния лакътен разрез, което е благоприятно за намаляване и фиксиране на фрактурата и може да намали дължината на страничния разрез. Полезен е за облекчаване и намаляване на отока на тъканите; но недостатъкът му е, че увеличава хирургическия разрез; също така е по-висок от задния достъп.
Усложнение
Усложненията на супракондиларните фрактури на раменната кост включват: (1) невроваскуларно увреждане; (2) остър септален синдром; (3) скованост на лакътя; (4) осифициращ миозит; (5) аваскуларна некроза; (6) деформация тип cubitus varus; (7) деформация тип cubitus valgus.
Обобщете
Супракондиларните фрактури на раменната кост са сред най-честите фрактури при децата. През последните години лошата репозиция на супракондиларните фрактури на раменната кост привлече вниманието на хората. В миналото се смяташе, че кубитус варус или кубитус валгус се причиняват от спиране на растежа на дисталната епифизна пластина на раменната кост, а не от лоша репозиция. Повечето от убедителните доказателства сега подкрепят, че лошата репозиция на фрактурата е важен фактор за деформацията на кубитус варус. Следователно, намаляването на супракондиларните фрактури на раменната кост, коригирането на улнарното отместване, хоризонталната ротация и възстановяването на височината на дисталния раменен мускул са ключовите фактори.
Съществуват много методи за лечение на супракондиларни фрактури на раменната кост, като например ръчна репозиция + външна фиксацияс гипсова отливка, тракция на олекранона, външна фиксация с шина, отворена редукция и вътрешна фиксация, и затворена редукция и вътрешна фиксация. В миналото манипулативната редукция и външната фиксация с гипс бяха основните лечения, като cubitus varus е била докладвана в 50% от случаите в Китай. Понастоящем, при супракондиларни фрактури тип II и тип III, перкутанната иглена фиксация след репозиция на фрактурата се е превърнала в общоприет метод. Тя има предимствата да не нарушава кръвоснабдяването и да заздравява бързо костите.
Съществуват и различни мнения относно метода и оптималния брой фиксации с Киршнерови проводници след затворена репозиция на фрактури. Опитът на редактора е, че Киршнеровите проводници трябва да бъдат раздвоени една спрямо друга по време на фиксацията. Колкото по-далеч е равнината на фрактурата, толкова по-стабилна е тя. Киршнеровите проводници не трябва да се пресичат в равнината на фрактурата, в противен случай въртенето няма да бъде контролирано и фиксацията ще бъде нестабилна. Трябва да се внимава да се избегне увреждане на лакътния нерв, когато се използва медиална фиксация с Киршнерови проводници. Не вдигайте иглата в свито положение на лакътя, леко изправете лакътя, за да позволите на лакътния нерв да се придвижи назад, докоснете лакътния нерв с палец и го натиснете назад, след което безопасно вдигнете К-образната жица. Приложението на вътрешна фиксация с кръстосани Киршнерови проводници има потенциални предимства по отношение на следоперативното функционално възстановяване, скоростта на заздравяване на фрактурите и отличната скорост на заздравяване на фрактурите, което е от полза за ранното следоперативно възстановяване.
Време на публикуване: 02 ноември 2022 г.
