Супракондиларните фрактури на раменната кост са едни от най-честите фрактури при деца и се появяват на кръстовището на диафиза на раменната кост ираменен кондил.
Клинични проявления
Супракондиларните фрактури на раменната кост са предимно деца и след нараняване може да се появи локална болка, подуване, чувствителност и дисфункция.Неразместените фрактури нямат очевидни признаци и ексудацията на лакътя може да бъде единственият клиничен признак.Ставната капсула под лакътния мускул е най-повърхностна, където меката ставна капсула, известна още като мека точка, може да бъде палпирана по време на ексудация на ставата.Точката на гъвкавост обикновено е отпред на линията, свързваща центъра на радиалната глава с върха на олекранона.
В случай на супракондиларна фрактура тип III, има две ъглови деформации на лакътя, които му придават S-образен вид.Обикновено има подкожно кръвонасядане пред дисталната горна част на ръката и ако фрактурата е напълно изместена, дисталният край на фрактурата прониква в брахиалисния мускул и подкожното кървене е по-сериозно.В резултат на това се появява признак на набръчкване пред лакътя, обикновено показващ костна издатина в близост до фрактурата, проникваща в дермата.Ако е придружено от увреждане на радиалния нерв, дорзалното разширение на палеца може да бъде ограничено;увреждането на медианния нерв може да доведе до невъзможност за активно огъване на палеца и показалеца;нараняването на улнарния нерв може да доведе до ограничено разделяне на пръстите и интердигитация.
Диагноза
(1) Основа на диагнозата
①Имат история на травма;②Клинични симптоми и признаци: локална болка, подуване, чувствителност и дисфункция;③Рентгенова снимка показва супракондиларната фрактурна линия и изместени фрактурни фрагменти на раменната кост.
(2) Диференциална диагноза
Трябва да се обърне внимание на идентифицирането налуксация на лакътя, но идентифицирането на екстензионните супракондиларни фрактури от дислокация на лакътя е трудно.При супракондиларната фрактура на раменната кост епикондилът на раменната кост поддържа нормална анатомична връзка с олекранона.Въпреки това, при луксация на лакътя, тъй като олекранонът е разположен зад епикондила на раменната кост, той е по-изпъкнал.В сравнение със супракондиларните фрактури, изпъкналостта на предмишницата при луксация на лакътя е по-дистално.Наличието или отсъствието на костни фрикативи също играе роля при идентифицирането на супракондиларни фрактури на раменната кост от дислокация на лакътната става и понякога е трудно да се предизвикат костни фрикативи.Поради силното подуване и болка, манипулациите, които предизвикват костни фрикативи, често карат детето да плаче.Поради риска от невроваскуларно увреждане.Следователно трябва да се избягват манипулации, които предизвикват фрикативи на костите.Рентгеновото изследване може да помогне за идентифициране.
Тип
Стандартната класификация на супракондиларните фрактури на раменната кост е да ги разделим на екстензия и флексия.Флексионният тип е рядък, а страничната рентгенова снимка показва, че дисталният край на фрактурата е разположен пред диафиза на раменната кост.Правият тип е често срещан и Гартланд го разделя на тип I до III (Таблица 1).
| Тип | Клинични проявления |
| ⅠТип | Фрактури без изместване, инверсия или валгус |
| ⅠB тип | Леко изместване, медиално кортикално набраздяване, предна раменна гранична линия през главата на раменната кост |
| ⅡA тип | Хиперекстензия, задна кортикална цялост, глава на раменната кост зад предната граница на раменната кост, без ротация |
| ⅡB тип | Надлъжно или ротационно изместване с частичен контакт в двата края на фрактурата |
| ⅢA тип | Пълно задно изместване без кортикален контакт, предимно дистално към медиално задно изместване |
| ⅢB тип | Очевидно изместване, мека тъкан, вградена в края на фрактурата, значително припокриване или ротационно изместване на края на фрактурата |
Таблица 1 Класификация на Gartland на супракондиларни фрактури на раменната кост
лечение
Преди оптимално лечение лакътната става трябва временно да се фиксира в позиция от 20° до 30° флексия, която не само е удобна за пациента, но и минимизира напрежението на нервно-съдовите структури.
(1) Супракондиларни фрактури на раменната кост тип I: необходима е само гипсова превръзка или отливка за външна фиксация, обикновено когато лакътят е огънат на 90° и предмишницата е завъртяна в неутрална позиция, за външна фиксация се използва дълга отливка за ръка за 3 до 4 седмици.
(2) Супракондиларни фрактури на раменната кост тип II: Мануалната редукция и корекция на хиперекстензията и ъгловото изкривяване на лакътя са ключовите проблеми при лечението на този тип фрактури.°) Фиксацията поддържа позицията след редукцията, но увеличава риска от невроваскуларно увреждане на засегнатия крайник и риска от остър фасциален компартмент синдром.Следователно перкутанноФиксиране на тел Kirschnerе най-добре след затворена репозиция на фрактурата (фиг. 1), а след това външна фиксация с гипсова превръзка в безопасна позиция (флексия на лакътя 60°).
Фигура 1 Изображение на перкутанна фиксация с тел по Киршнер
(3) Тип III супракондиларни фрактури на раменната кост: Всички тип III супракондиларни фрактури на раменната кост се редуцират чрез перкутанна фиксация с тел по Киршнер, което понастоящем е стандартното лечение за тип III супракондиларни фрактури.Обикновено са възможни затворена редукция и перкутанна фиксация с проводник на Kirschner, но е необходима отворена редукция, ако вграждането на меката тъкан не може да бъде анатомично намалено или ако има нараняване на брахиалната артерия (Фигура 2).
Фигура 5-3 Предоперативни и следоперативни рентгенови филми на супракондиларни фрактури на раменната кост
Съществуват четири хирургични подхода за отворена редукция на супракондиларни фрактури на раменната кост: (1) страничен лакътен достъп (включително антеролатерален достъп);(2) медиален лакътен подход;(3) комбиниран медиален и латерален лакътен подход;и (4) заден лакътен подход.
Както страничният лакътен достъп, така и медиалният достъп имат предимствата на по-малко увредена тъкан и проста анатомична структура.Медиалният разрез е по-безопасен от страничния разрез и може да предотврати увреждане на лакътния нерв.Недостатъкът е, че нито един от тях не може директно да види фрактурата на контралатералната страна на разреза и може да бъде намален и фиксиран само чрез опипване с ръка, което изисква по-висока хирургична техника за оператора.Подходът на задния лакът е спорен поради разрушаването на целостта на трицепсния мускул и по-големите щети.Комбинираният подход на медиалния и латералния лакът може да компенсира недостатъка от невъзможността да се види директно повърхността на контралатералната кост на разреза.Той има предимствата на медиалния и страничния лакътен разрез, което е благоприятно за намаляване и фиксиране на фрактурата и може да намали дължината на страничния разрез.Действа благоприятно за облекчаване и спадане на подуване на тъканите;но недостатъкът му е, че увеличава хирургическия разрез;Също така по-високо от задния подход.
Усложнение
Усложненията на супракондиларните фрактури на раменната кост включват: (1) невроваскуларно увреждане;(2) остър септален синдром;(3) скованост на лакътя;(4) осифициращ миозит;(5) аваскуларна некроза;(6) cubitus varus деформация;(7) cubitus valgus деформация.
Обобщете
Супракондиларните фрактури на раменната кост са сред най-честите фрактури при деца.През последните години лошото намаляване на супракондиларните фрактури на раменната кост привлече вниманието на хората.В миналото се смяташе, че cubitus varus или cubitus valgus са причинени от спиране на растежа на дисталната хумерална епифизна плоча, а не от лошо намаляване.Повечето от убедителните доказателства сега подкрепят, че лошата редукция на фрактурата е важен фактор за деформация на cubitus varus.Следователно намаляването на супракондиларните фрактури на раменната кост, корекцията на лакътната кост, хоризонталната ротация и възстановяването на дисталната височина на раменната кост са ключовете.
Има много методи за лечение на супракондиларни фрактури на раменната кост, като ръчно намаляване + външна фиксацияс гипсова превръзка, тракция на олекранона, външна фиксация с шина, отворена репозиция и вътрешна фиксация и затворена репозиция и вътрешна фиксация.В миналото манипулативната редукция и външната гипсова фиксация бяха основните лечения, от които cubitus varus се съобщаваше за 50% в Китай.Понастоящем за супракондиларни фрактури тип II и тип III перкутанната фиксация с игла след репозиция на фрактурата се е превърнала в общоприет метод.Има предимствата да не нарушава кръвоснабдяването и да заздравява бързо костите.
Има и различни мнения относно метода и оптималния брой фиксации с тел по Киршнер след затворена репозиция на фрактури.Опитът на редактора показва, че проводниците на Kirschner трябва да бъдат раздвоени един с друг по време на фиксирането.Колкото по-отдалечена е равнината на счупване, толкова по-стабилна е тя.Проводниците на Kirschner не трябва да се пресичат в равнината на фрактурата, в противен случай ротацията няма да се контролира и фиксацията ще бъде нестабилна.Трябва да се внимава, за да се избегне увреждане на улнарния нерв, когато се използва медиална фиксация с проводник на Киршнер.Не вдирайте иглата в свито положение на лакътя, леко изправете лакътя, за да позволите на лакътния нерв да се премести назад, докоснете лакътния нерв с палеца и го натиснете назад, и безопасно вкарайте K-проводника.Прилагането на вътрешна фиксация с кръстосана жица Kirschner има потенциални предимства при следоперативното функционално възстановяване, скоростта на заздравяване на фрактури и отлична скорост на заздравяване на фрактурата, което е от полза за ранното следоперативно възстановяване.
Време на публикуване: 2 ноември 2022 г
