Подходът Suprapatellar е модифициран хирургичен подход за тибиална интрамедуларна нокти в полураздължено положение на коляното. Има много предимства, но също така и недостатъци за извършване на интрамедуларен пирон на пищяла чрез супрапателския подход в позицията на Hallux Valgus. Някои хирурзи са свикнали да използват SPN за лечение на всички тибиални фрактури, с изключение на екстра-артикуларни фрактури на проксималните 1/3 от пищяла.
Показанията за SPN са:
1. Смити или сегментарни фрактури на тибиалното стъбло. 2;
2. Фрактури на дисталната тибиална метафиза;
3. Фрактура на тазобедрената става или коляното с съществуващо ограничение на флексията (напр. Дегенеративна тазобедрена става или сливане, остеоартрит на коляното) или невъзможност за огъване на коляното или тазобедрената става (напр. Задната дислокация на тазобедрената става, фрактура на ипсилатералната бедрена кост);
4. Тибиална фрактура, комбинирана с увреждане на кожата при инфрапателарното сухожилие;
5. Тибиална фрактура при пациент с прекалено дълга пищяла (проксималният край на пищяла често е трудно да се визуализира при флуороскопия, когато дължината на пищяла надвишава дължината на триножника, през която може да премине флуороскопия).
Предимството на полузаредената позиция на коляното тибиална интрамедуларна техника на ноктите за лечение на средно-тибиална диафиза и дистални тибиални фрактури се крие в простотата на препозициониране и лекота на флуороскопия. Този подход позволява отлична подкрепа на цялата дължина на пищяла и лесното намаляване на сагиталното намаляване на счупването без нужда от манипулация (фигури 1, 2). Това елиминира необходимостта от обучен асистент, който да подпомага интрамедуларната техника на ноктите.
Фигура 1: Типична позиция за интрамедуларната техника на ноктите за инфрапателичния подход: Коляното е в огънато положение върху флуороскопски проникващ статив. Тази позиция обаче може да засили лошото подравняване на блока на счупване и изисква допълнителни техники за намаляване на намаляване на счупването.
Фигура 2: За разлика от тях, удълженото положение на коляното върху рампата от пяна улеснява подравняването на счупването на фрактурата и последващата манипулация.
Хирургични техники
Таблица / Поставете пациентът лежи в легнало положение върху флуороскопско легло. Може да се извърши сцепление на долния крайник, но не е необходимо. Съдовата маса е много подходяща за супрапателичен подход тибиален интрамедуларен нокът, но не е необходим. Въпреки това, повечето легла за счупване или флуороскопски легла не се препоръчват, тъй като те не са подходящи за супрапателарен подход тибиалният интрамедуларен пирон.
Подплъзването на ипсилатералната бедро помага да се запази долната крайност във външно завъртена позиция. След това се използва стерилна пяна рампа за повишаване на засегнатия крайник над контралатералната страна за постеролатерална флуороскопия, а огъната тазобедрена и позиция на коляното също подпомага да ръководи щифта и поставянето на интрамедуларните нокти. Оптималният ъгъл на огъване на коляното все още се обсъжда, като Beltran et al. Предлагайки 10 ° флексия на коляното и кубиак, което предполага 30 ° флексия на коляното. Повечето учени са съгласни, че ъглите на огъване на коляното в тези диапазони са приемливи.
Въпреки това, Eastman et al. установяват, че тъй като ъгълът на флексия на коляното постепенно се увеличава от 10 ° до 50 °, ефектът на бедрената кост върху перкутанното проникване на инструмента е намален. Следователно, по -големият ъгъл на огъване на коляното ще помогне за избора на правилната позиция за влизане на интрамедуларните нокти и коригиране на ъглови деформации в сагиталната равнина.
Флуороскопия
Машината C-ARM трябва да бъде поставена от противоположната страна на масата от засегнатия крайник и ако хирургът стои отстрани на засегнатото коляно, мониторът трябва да бъде начело на машината C-RAM и да се приближи. Това позволява на хирурга и рентгенолога лесно да наблюдават монитора, с изключение на това, че трябва да се постави дистална заключваща се пирон. Въпреки че не са задължителни, авторите препоръчват C-Arm да бъде преместен на същата страна и хирурга към противоположната страна, когато трябва да се задвижва медиален блокиращ винт. Алтернативно, C-ARM машината трябва да бъде поставена от засегнатата страна, докато хирургът извършва процедурата от контралатералната страна (Фигура 3). Това е методът, който най -често се използва от авторите, тъй като избягва необходимостта хирургът да се премества от медиалната страна към страничната страна при задвижване на дисталния заключващ пирон.
Фигура 3: Хирургът стои от противоположната страна на засегнатата пищяла, така че медиалният блокиращ винт може лесно да се задвижва. Дисплеят се намира срещу хирурга, начело на C-ARM.
Всички антеропостерични и медиално-латерални флуороскопски изгледи се получават без преместване на засегнатия крайник. Това избягва изместването на мястото на счупване, което е било нулирано, преди фрактурата да бъде напълно фиксирана. В допълнение, изображенията на цялата дължина на пищяла могат да бъдат получени без накланяне на C-ARM по метода, описан по-горе.
Кожен разрез и ограничени и правилно удължени разрези са подходящи. Перкутанният супрапателарен подход за интрамедуларен нокът се основава на използването на 3-сантиметров разрез за задвижване на нокътя. Повечето от тези хирургични разрези са надлъжни, но те също могат да бъдат напречни, както е препоръчано от д -р Моранди, а разширеният разрез, използван от д -р Торнета и други, е показан при пациенти с комбинирана пателарна сублуксация, които имат предимно медиален или страничен парапателичен подход. Фигура 4 показва различните разрези.
Фигура 4: Илюстрация на различни подходи за хирургичен разреза.1- Suprapatellar транспортиларен подход на лигамент на лигамент; 2- Парапателски лигамент подход; 3- Медиален подход с ограничен разреза на парапател на лигамент; 4- Медиален подход за удължен разрез на парапателски лигамент; 5- Страничен парапателски лигамент подход. Дълбоката експозиция на парапателския лигаментен подход може да бъде или чрез ставата, или извън ставата бурса.
Дълбока експозиция
Перкутанният супрапателарен подход се извършва предимно чрез надлъжно разделяне на сухожилието на квадрицепсите, докато пролуката може да побере преминаването на инструменти като интрамедуларни нокти. Подходът на парапателския лигамент, който преминава до мускула на квадрицепсите, може да бъде посочен и за тибиалната интрамедуларна техника на ноктите. Тъпата игла за трокар и канюла внимателно се преминават през пателофеморалната става, процедура, която главно ръководи входната точка на предния супериор на тибиалния интрамедуларен пирон с помощта на бедрената троакарка. След като троакарът е правилно разположен, той трябва да бъде закрепен на място, за да се избегне повреда на ставния хрущял на коляното.
Голям полузащитен подход за разреждане може да се използва заедно с хиперекстния парапателичен разрез на кожата, с медиален или страничен подход. Въпреки че някои хирурзи не запазват бурса непокътнати интраоперативно, Kubiak et al. Вярвате, че бурса трябва да бъде запазена непокътната и извънставствените структури трябва да бъдат адекватно изложени. Теоретично това осигурява отлична защита на колянната става и предотвратява увреждане като инфекция на коляното.
Подходът, описан по-горе, включва и хемидилокация на патела, което до известна степен намалява контактното налягане върху ставните повърхности. Когато е трудно да се извърши оценка на пателофеморалната става с малка ставна кухина и значително ограничено устройство за удължаване на коляното, авторите препоръчват пателата да бъде полудилоцирана чрез разделяне на лигамента. Средният напречен разрез, от друга страна, избягва увреждане на поддържащите връзки, но е трудно да се извърши успешен ремонт на нараняване на коляното.
Входната точка на иглата на SPN е същата като тази на инфрапателския подход. Предна и странична флуороскопия по време на поставяне на игла гарантира, че точката на поставяне на иглата е правилна. Хирургът трябва да гарантира, че ръководената игла не се задвижва твърде далеч отзад в проксималната пищяла. Ако се задвижва твърде дълбоко отзад, той трябва да бъде препозициониран с помощта на блокиращ нокът под задната коронална флуороскопия. В допълнение, Eastman et al. Вярвате, че пробиването на входния щифт в изразено средство за позиция на коляното с огън в последващо препозициониране на фрактури в хиперекстеден положение.
Инструменти за намаляване
Практическите инструменти за редукция включват форпнаци с редуциране на точките с различни размери, повдигачи на бедрената кост, външни фиксиращи устройства и вътрешни фиксатори за фиксиране на малки фрагменти на счупване с единична кортикална плоча. Блокирането на ноктите може да се използва и за гореспоменатия процес на намаляване. Редукционните чукове се използват за коригиране на сагиталната ангулация и напречното изместване на деформации.
Импланти
Много производители на ортопедични вътрешни фиксатори са разработили инструментални системи за използване, за да ръководят стандартното поставяне на тибиални интрамедуларни нокти. Тя включва удължено рамо за позициониране, устройство за измерване на дължината на щифта и медуларен разширител. Много е важно, че троака и тъпите троакарски щифтове защитават добре достъпа до интрамедуларния достъп. Хирургът трябва да потвърди позицията на канюлата, така че нараняването на пателофеморалната става или периарикуларната структури поради твърде непосредствена близост до шофьорското устройство не се случва.
Заключващи винтове
Хирургът трябва да гарантира, че се поставят достатъчен брой заключващи винтове, за да се поддържа задоволително намаляване. Фиксирането на малки фрагменти на счупване (проксимални или дистални) се осъществява с 3 или повече заключващи винта между съседни фрагменти на счупване или само с винтове с фиксиран ъгъл. Супрапателарният подход към тибиалния интрамедуларен техника на ноктите е подобен на инфрапателския подход по отношение на техниката на шофиране на винтове. Заключващите винтове са по -точно задвижвани при флуороскопия.
Затваряне на раната
Засмукване с подходящ външен корпус по време на дилатация премахва фрагменти от свободни кости. Всички рани трябва да бъдат добре напоявани, особено хирургичното място на коляното. След това квадричният слой на сухожилието или лигаментът и шевът на мястото на разкъсване се затварят, последвано от затваряне на дермата и кожата.
Премахване на интрамедуларния нокът
Дали тибиалният интрамедуларен нокти, пробит чрез супрапателичен подход, може да бъде отстранен чрез различен хирургичен подход, остава спорен. Най -често срещаният подход е трансартикуларният супрапателарен подход за интрамедуларно отстраняване на ноктите. Тази техника излага нокътя чрез пробиване през Suprapatellar Intramedullary Nail Channel с помощта на 5,5 mm куха тренировка. След това инструментът за премахване на ноктите се задвижва през канала, но тази маневра може да бъде трудна. Парапателските и инфрапателичните подходи са алтернативни методи за отстраняване на интрамедуларни нокти.
Рискове Хирургическите рискове от супрапателарния подход към тибиалната интрамедуларна техника на ноктите са медицинско нараняване на патела и хрущяла на бедрената кост, медицинско нараняване на други вътрестатични структури, ставна инфекция и вътрешно артикуларни отломки. Въпреки това, липсват съответни доклади за клинични случаи. Пациентите с хондромалация ще бъдат по -предразположени към медицински индуцирани наранявания на хрущяла. Медицинските увреждания на пателарните и бедрените ставни повърхностни структури са основна грижа за хирурзите, използващи този хирургичен подход, особено на трансартикуларния подход.
Към днешна дата няма статистически клинични доказателства за предимствата и недостатъците на полу-разширението тибиална интрамедуларна техника на ноктите.
Време за публикация: 23-2023 октомври
