Супрапателарният подход е модифициран хирургичен подход за поставяне на интрамедуларен пирон в тибията в полуизпъната позиция на коляното. Има много предимства, но и недостатъци, при поставянето на интрамедуларен пирон в тибията чрез супрапателарен подход в позиция на hallux valgus. Някои хирурзи са свикнали да използват SPN за лечение на всички фрактури на тибията, с изключение на екстраартикуларните фрактури на проксималната 1/3 от тибията.
Показанията за SPN са:
1. Раздробени или сегментни фрактури на тибиалния ствол. 2;
2. фрактури на дисталната тибиална метафиза;
3. фрактура на тазобедрената или коляното с предшестващо ограничение на флексията (напр. дегенеративна тазобедрена става или срастване, остеоартрит на коляното) или невъзможност за флексия на коляното или тазобедрената става (напр. задна луксация на тазобедрената става, фрактура на ипсилатералната бедрена кост);
4. фрактура на тибията, комбинирана с увреждане на кожата в областта на инфрапателарното сухожилие;
5. фрактура на тибията при пациент с прекалено дълга тибия (проксималният край на тибията често е трудно да се визуализира под флуороскопия, когато дължината на тибията надвишава дължината на статива, през който може да премине флуороскопията).
Предимството на техниката с полуекстензиран тибиален интрамедуларен пирон в положение на коляното за лечение на фрактури на средната диафиза на тибията и дисталната част на тибията се състои в простотата на препозициониране и лекотата на флуороскопията. Този подход позволява отлична опора по цялата дължина на тибията и лесно сагитално репониране на фрактурата без необходимост от манипулация (Фигури 1, 2). Това елиминира необходимостта от обучен асистент, който да помага с техниката с интрамедуларен пирон.
Фигура 1: Типична позиция за техниката с интрамедуларен пирон за инфрапателарен достъп: коляното е във флексирано положение върху флуороскопски проникващ статив. Тази позиция обаче може да влоши лошото подравняване на фрактурния блок и да изисква допълнителни техники за редукция на фрактурата.
Фигура 2: За разлика от това, изпънатата позиция на коляното върху пяновата рампа улеснява подравняването на фрактурния блок и последващата манипулация.
Хирургични техники
Маса/Позиция Пациентът лежи по гръб върху флуороскопско легло. Може да се извърши тракция на долните крайници, но не е необходимо. Съдовата маса е подходяща за супрапателарен подход към тибиалния интрамедуларен пирон, но не е необходима. Повечето легла за наместване на фрактури или флуороскопски легла обаче не се препоръчват, тъй като не са подходящи за супрапателарен подход към тибиалния интрамедуларен пирон.
Подплънките на ипсилатералното бедро помагат за поддържане на долния крайник във външно ротирано положение. След това се използва стерилна рампа от пяна, за да се повдигне засегнатият крайник над контралатералната страна за постеролатерална флуороскопия, а сгънато положение на тазобедрената става и коляното също помага за насочване на поставянето на щифта и интрамедуларния пирон. Оптималният ъгъл на сгъване на коляното все още е предмет на дебати, като Beltran et al. предлагат сгъване на коляното от 10°, а Kubiak - 30°. Повечето учени са съгласни, че ъглите на сгъване на коляното в тези диапазони са приемливи.
Въпреки това, Eastman et al. установяват, че с постепенното увеличаване на ъгъла на сгъване на коляното от 10° до 50°, ефектът на бедрения талон върху перкутанното проникване на инструмента намалява. Следователно, по-големият ъгъл на сгъване на коляното ще помогне за избора на правилната позиция за въвеждане на интрамедуларния пирон и коригирането на ъгловите деформации в сагиталната равнина.
Флуороскопия
С-образната машина трябва да се постави от противоположната страна на масата от засегнатия крайник и ако хирургът стои от страната на засегнатото коляно, мониторът трябва да е в горната част на С-образната машина и близо до нея. Това позволява на хирурга и рентгенолога лесно да наблюдават монитора, освен когато трябва да се постави дистален заключващ пирон. Въпреки че не е задължително, авторите препоръчват С-образната машина да се премести на същата страна, а хирургът - на противоположната страна, когато трябва да се забие медиален заключващ винт. Алтернативно, С-образната машина трябва да се постави на засегнатата страна, докато хирургът извършва процедурата от контралатералната страна (Фигура 3). Това е методът, който най-често се използва от авторите, защото избягва необходимостта хирургът да се мести от медиалната към страничната страна, когато забива дисталния заключващ пирон.
Фигура 3: Хирургът стои от противоположната страна на засегнатата тибия, така че медиалният заключващ винт да може лесно да се завие. Дисплеят е разположен срещу хирурга, на върха на С-рамото.
Всички антеропостериорни и медиално-латерални флуороскопски изображения се получават без преместване на засегнатия крайник. Това избягва изместване на мястото на фрактурата, което е било репозиционирано, преди фрактурата да е напълно фиксирана. Освен това, изображения на пълната дължина на пищяла могат да бъдат получени без накланяне на С-рамото по описания по-горе метод.
Разрез на кожата Подходящи са както ограничени, така и правилно разширени разрези. Перкутанният супрапателарен подход за интрамедуларен пирон се основава на използването на 3-сантиметров разрез за забиване на пирона. Повечето от тези хирургични разрези са надлъжни, но могат да бъдат и напречни, както препоръчва д-р Моранди, а разширеният разрез, използван от д-р Торнета и други, е показан при пациенти с комбинирана пателарна сублуксация, които имат предимно медиален или латерален парапателарен достъп. Фигура 4 показва различните разрези.
Фигура 4: Илюстрация на различни хирургични подходи за разрез. 1 - Супрапателарен транспателарен лигаментен подход; 2 - Парапателарен лигаментен подход; 3 - Медиален ограничен инцизионен парапателарен лигаментен подход; 4 - Медиален удължен инцизионен парапателарен лигаментен подход; 5 - Латерален парапателарен лигаментен подход. Дълбокото излагане на парапателарния лигаментен подход може да бъде или през ставата, или извън ставната бурса.
Дълбока експозиция
Перкутанният супрапателарен достъп се извършва предимно чрез надлъжно разделяне на сухожилието на квадрицепса, докато празнината може да побере преминаването на инструменти като интрамедуларни пирони. Парапателарният лигаментен достъп, който преминава до квадрицепсния мускул, също може да бъде показан за техниката с тибиален интрамедуларен пирон. Тъпа игла и канюла с троакар се прекарват внимателно през пателофеморалната става, процедура, която основно насочва предно-горната входна точка на тибиалния интрамедуларен пирон посредством бедрения троакар. След като троакарът е правилно позициониран, той трябва да бъде закрепен на място, за да се избегне увреждане на ставния хрущял на коляното.
Може да се използва голям транслигаментен разрез в комбинация с хиперекстензионен парапателарен кожен разрез, с медиален или латерален достъп. Въпреки че някои хирурзи не запазват бурсата непокътната интраоперативно, Кубяк и др. смятат, че бурсата трябва да се запази непокътната, а екстраартикуларните структури трябва да бъдат адекватно експонирани. Теоретично това осигурява отлична защита на колянната става и предотвратява увреждания, като например инфекция на коляното.
Описаният по-горе подход включва и полудислокация на пателата, което до известна степен намалява контактното налягане върху ставните повърхности. Когато е трудно да се извърши оценка на пателофеморалната става с малка ставна кухина и значително ограничено устройство за екстензия на коляното, авторите препоръчват пателата да може да бъде полудислокирана чрез разделяне на връзките. Средният напречен разрез, от друга страна, избягва увреждане на поддържащите връзки, но е трудно да се извърши успешно възстановяване на травма на коляното.
Точката на въвеждане на иглата при SPN е същата като тази при инфрапателарния достъп. Предната и страничната флуороскопия по време на поставяне на иглата гарантират, че точката на въвеждане на иглата е правилна. Хирургът трябва да се увери, че водещата игла не е забита твърде далеч назад в проксималната част на тибията. Ако е забита твърде дълбоко назад, тя трябва да бъде препозиционирана с помощта на блокиращ пирон под задна коронарна флуороскопия. Освен това, Eastman и др. смятат, че пробиването на входния щифт в ясно изразено флексирано положение на коляното спомага за последващото препозициониране на фрактурата в хиперекстензирано положение.
Инструменти за намаляване
Практическите инструменти за репозиция включват точковидни репозиционни щипци с различни размери, повдигачи на бедрената кост, устройства за външна фиксация и вътрешни фиксатори за фиксиране на малки фрагменти от фрактури с една кортикална пластина. Блокиращи пирони също могат да се използват за гореспоменатия процес на репозиция. Редукционните чукове се използват за коригиране на сагиталната ъглова ъглова пломба и деформации от напречно изместване.
Импланти
Много производители на ортопедични вътрешни фиксатори са разработили инструментални системи за насочване на стандартното поставяне на тибиални интрамедуларни пирони. Те включват удължено позициониращо рамо, устройство за измерване на дължината на направлявания пирон и медуларен разширител. Много е важно троакарът и тъпите троакарни пинове да защитават добре достъпа до интрамедуларния пирон. Хирургът трябва да потвърди отново позицията на канюлата, така че да не се получи нараняване на пателофеморалната става или периартикуларните структури поради твърде голяма близост до задвижващото устройство.
Заключващи винтове
Хирургът трябва да се увери, че са поставени достатъчен брой заключващи винтове, за да се поддържа задоволителна репозиция. Фиксирането на малки фрагменти от фрактурата (проксимални или дистални) се осъществява с 3 или повече заключващи винта между съседни фрагменти от фрактурата или само с винтове с фиксиран ъгъл. Супрапателарният подход към техниката на тибиалния интрамедуларен пирон е подобен на инфрапателарния подход по отношение на техниката на завинтване. Заключващите винтове се завинтват по-точно под флуороскопия.
Затваряне на рани
По време на дилатацията чрез засмукване с подходяща външна обвивка се отстраняват свободни костни фрагменти. Всички рани трябва да бъдат обилно промити, особено мястото на операцията на коляното. След това се затварят сухожилието или лигаментният слой на квадрицепса и шевът на мястото на разкъсване, последвано от затваряне на дермата и кожата.
Отстраняване на интрамедуларен пирон
Дали тибиален интрамедуларен пирон, забит чрез супрапателарен достъп, може да бъде отстранен чрез различен хирургичен подход, остава спорно. Най-често срещаният подход е трансартикуларният супрапателарен достъп за интрамедуларно отстраняване на пирон. Тази техника оголва пирона чрез пробиване през супрапателарния интрамедуларен канал на пирона с помощта на куха бормашина с диаметър 5,5 мм. След това инструментът за отстраняване на пирон се забива през канала, но тази маневра може да бъде трудна. Парапателарният и инфрапателарният подход са алтернативни методи за отстраняване на интрамедуларни пирони.
Рискове Хирургичните рискове от супрапателарния подход към техниката с интрамедуларен пирон на тибията са медицинско увреждане на пателарния и бедрения талусен хрущял, медицинско увреждане на други вътреставни структури, инфекция на ставите и вътреставни отломки. Липсват обаче съответните клинични доклади. Пациентите с хондромалация са по-склонни към медицински предизвикани хрущялни увреждания. Медицинското увреждане на пателарните и бедрените ставни повърхностни структури е основен проблем за хирурзите, използващи този хирургичен подход, особено трансартикуларния подход.
Към днешна дата няма статистически клинични доказателства за предимствата и недостатъците на техниката с полу-екстензионен тибиален интрамедуларен пирон.
Време на публикуване: 23 октомври 2023 г.
