Супрапателарният достъп е модифициран хирургичен подход за тибиален интрамедуларен гвоздей в полуразтегнато положение на коляното.Има много предимства, но също така и недостатъци, за извършване на интрамедуларен пирон на тибията чрез супрапателарен подход в халукс валгус позиция.Някои хирурзи са свикнали да използват SPN за лечение на всички фрактури на пищяла, с изключение на извънставните фрактури на проксималната 1/3 от пищяла.
Индикациите за SPN са:
1. Раздробени или сегментни фрактури на стъблото на пищяла.2;
2. фрактури на дисталната тибиална метафиза;
3. фрактура на бедрото или коляното с предшестващо ограничение на флексията (напр. дегенеративна тазобедрена става или срастване, остеоартрит на коляното) или невъзможност за сгъване на коляното или бедрото (напр. задна дислокация на бедрото, фрактура на ипсилатералната бедрена кост);
4. фрактура на пищяла, съчетана с нараняване на кожата на инфрапателарното сухожилие;
5. фрактура на пищяла при пациент с прекалено дълъг пищял (проксималният край на пищяла често е трудно да се визуализира при флуороскопия, когато дължината на пищяла надвишава дължината на статива, през който може да премине флуороскопията).
Предимството на техниката с полуразтегнат тибиален интрамедуларен пирон в позиция на коляното за лечение на средна тибиална диафиза и дистални тибиални фрактури се крие в простотата на повторно позициониране и лекотата на флуороскопията.Този подход позволява отлична опора на цялата дължина на тибията и лесна сагитална редукция на фрактурата без необходимост от манипулация (фигури 1, 2).Това елиминира необходимостта от обучен асистент, който да помага с техниката на интрамедуларния пирон.
Фигура 1: Типична позиция за техниката на интрамедуларния гвоздей за инфрапателарния достъп: коляното е в свито положение върху триножник, който може да се проникне чрез флуороскопия.Въпреки това, тази позиция може да влоши лошото подравняване на блока на фрактурата и изисква допълнителни техники за намаляване на фрактурата.
Фигура 2: За разлика от това, разширеното положение на коляното върху рампата от пяна улеснява подравняването на фрактурния блок и последващата манипулация.
Хирургични техники
Маса/Позиция Пациентът лежи в легнало положение на флуороскопско легло.Може да се извърши тракция на долните крайници, но не е необходимо. Съдовата маса е много подходяща за супрапателарен подход тибиален интрамедуларен гвоздей, но не е необходима.Въпреки това, повечето легла за фиксиране на фрактури или флуороскопски легла не се препоръчват, тъй като не са подходящи за супрапателарен подход тибиален интрамедуларен гвоздей.
Подплатата на ипсилатералното бедро помага да се поддържа долният крайник във външно завъртяно положение.След това се използва рампа от стерилна пяна за повдигане на засегнатия крайник над контралатералната страна за постеролатерална флуороскопия, а огънато положение на тазобедрената става и коляното също помага при насочването на щифта и поставянето на интрамедуларния пирон.Оптималният ъгъл на флексия в коляното все още се обсъжда с Beltran et al.което предполага 10° флексия в коляното и Kubiak предлага 30° флексия в коляното.Повечето учени са съгласни, че ъглите на флексия в коляното в тези граници са приемливи.
Въпреки това Eastman et al.установяват, че тъй като ъгълът на флексия в коляното постепенно се увеличава от 10° до 50°, ефектът на бедрения талон върху перкутанното проникване на инструмента намалява.Следователно, по-големият ъгъл на флексия в коляното ще помогне при избора на правилната позиция на влизане в интрамедуларния гвоздей и коригиране на ъглови деформации в сагиталната равнина.
Флуороскопия
Машината със С-рамо трябва да бъде поставена от противоположната страна на масата спрямо засегнатия крайник и ако хирургът стои от страната на засегнатото коляно, мониторът трябва да е в горната част на машината с С-рамо и близо до .Това позволява на хирурга и рентгенолога лесно да наблюдават монитора, освен когато трябва да се вмъкне дистален блокиращ пирон.Въпреки че не е задължително, авторите препоръчват C-рамото да бъде преместено на същата страна, а хирургът - на противоположната страна, когато трябва да се завие медиален блокиращ винт.Като алтернатива машината със С-рамо трябва да се постави на засегнатата страна, докато хирургът извършва процедурата на контралатералната страна (Фигура 3).Това е методът, който най-често се използва от авторите, тъй като избягва необходимостта хирургът да се премества от медиалната към латералната страна, когато забива дисталния заключващ гвоздей.
Фигура 3: Хирургът стои от противоположната страна на засегнатата тибия, така че медиалният блокиращ винт да може лесно да се задвижи.Дисплеят е разположен срещу хирурга, в главата на С-рамото.
Всички предно-задни и медиално-латерални флуороскопски изгледи се получават без движение на засегнатия крайник.Това избягва изместването на мястото на фрактурата, което е било нулирано, преди фрактурата да бъде напълно фиксирана.В допълнение, изображения на цялата дължина на тибията могат да бъдат получени без накланяне на C-рамото чрез метода, описан по-горе.
Кожен разрез Подходящи са както ограничени, така и правилно разширени разрези.Перкутанният супрапателарен подход за интрамедуларен гвоздей се основава на използването на 3-сантиметров разрез за забиване на гвоздея.Повечето от тези хирургични разрези са надлъжни, но могат да бъдат и напречни, както се препоръчва от д-р Моранди, а удълженият разрез, използван от д-р Торнета и други, е показан при пациенти с комбинирана пателарна сублуксация, които имат предимно медиална или латерална парапателарна Приближаване.Фигура 4 показва различните разрези.
Фигура 4: Илюстрация на различни подходи за хирургически разрез. 1- Супрапателарен транспателарен лигаментен достъп;2- Достъп до парапателарния лигамент;3- Медиален ограничен разрез парапателарен лигаментен достъп;4- Медиален удължен разрез парапателарен лигаментен подход;5- Страничен подход на парапателарния лигамент.Дълбокото разкриване на подхода на парапателарния лигамент може да бъде или през ставата, или извън ставната бурса.
Дълбока експозиция
Перкутанният супрапателарен достъп се извършва предимно чрез надлъжно разделяне на сухожилието на квадрицепса, докато празнината може да поеме преминаването на инструменти като интрамедуларни пирони.Достъпът на парапателарния лигамент, който минава до квадрицепсния мускул, може също да бъде показан за техниката на тибиалния интрамедуларен гвоздей.Тъпа троакарна игла и канюла се прекарват внимателно през пателофеморалната става, процедура, която основно насочва предно-горната входна точка на тибиалния интрамедуларен гвоздей посредством феморалния троакар.След като троакарът е правилно позициониран, той трябва да бъде фиксиран на място, за да се избегне увреждане на ставния хрущял на коляното.
Голям транслигаментен разрез може да се използва във връзка с хиперекстензионен парапателарен кожен разрез, с медиален или страничен достъп.Въпреки че някои хирурзи не запазват бурсата непокътната интраоперативно, Kubiak et al.смятат, че бурсата трябва да се запази непокътната и извънставните структури трябва да бъдат адекватно разкрити.Теоретично, това осигурява отлична защита на колянната става и предотвратява увреждане като инфекция на коляното.
Описаният по-горе подход включва и полудислокация на пателата, което до известна степен намалява контактния натиск върху ставните повърхности.Когато е трудно да се извърши оценка на пателофеморалната става с малка ставна кухина и значително ограничено устройство за разтягане на коляното, авторите препоръчват пателата да може да бъде полудислокирана чрез отделяне на лигамента.Средният напречен разрез, от друга страна, избягва увреждане на поддържащите връзки, но е трудно да се извърши успешно възстановяване на нараняване на коляното.
Входната точка на SPN иглата е същата като тази при инфрапателарния достъп.Предната и страничната флуороскопия по време на въвеждане на иглата гарантира, че точката на въвеждане на иглата е правилна.Хирургът трябва да се увери, че водещата игла не е забита твърде далеч назад в проксималната част на пищяла.Ако се забие твърде дълбоко отзад, трябва да се препозиционира с помощта на блокиращ пирон под задна коронарна флуороскопия.Освен това Eastman et al.смятат, че пробиването на входния щифт в подчертано сгънато положение на коляното спомага за последващо повторно позициониране на фрактурата в свръхразтегнато положение.
Инструменти за намаляване
Практическите инструменти за редукция включват точкови редукционни щипци с различни размери, феморални повдигачи, устройства за външна фиксация и вътрешни фиксатори за фиксиране на малки фрактурни фрагменти с една кортикална пластина.Блокиращите пирони също могат да се използват за гореспоменатия процес на намаляване.Редукционните чукове се използват за коригиране на сагитална ъглова и напречна деформация на изместване.
Импланти
Много производители на ортопедични вътрешни фиксатори са разработили системи за използване с инструменти за насочване на стандартното поставяне на тибиалните интрамедуларни пирони.Той включва удължено рамо за позициониране, устройство за измерване на дължината на направляван щифт и медуларен разширител.Много е важно троакарът и тъпите троакарни щифтове да защитават добре интрамедуларния достъп до пирона.Хирургът трябва да потвърди отново позицията на канюлата, така че да не настъпи нараняване на пателофеморалната става или периартикуларните структури поради твърде близка близост до задвижващото устройство.
Заключващи винтове
Хирургът трябва да гарантира, че са поставени достатъчен брой заключващи винтове, за да се поддържа задоволително намаляване.Фиксирането на малки фрактурни фрагменти (проксимални или дистални) се осъществява с 3 или повече заключващи винта между съседни фрактурни фрагменти или само с винтове с фиксиран ъгъл.Супрапателарният подход към техниката на тибиалния интрамедуларен гвоздей е подобен на инфрапателарния подход по отношение на техниката на завинтване.Заключващите винтове се завиват по-точно при флуороскопия.
Затваряне на рани
Сукцията с подходящ външен корпус по време на дилатация премахва свободните костни фрагменти.Всички рани трябва да бъдат старателно промивани, особено мястото на операция на коляното.След това сухожилието на квадрицепса или лигаментният слой и шевът на мястото на разкъсването се затварят, последвано от затваряне на дермата и кожата.
Отстраняване на интрамедуларния пирон
Дали тибиален интрамедуларен пирон, забит през супрапателарен достъп, може да бъде отстранен чрез различен хирургически подход, остава спорен.Най-честият подход е трансартикуларният супрапателарен достъп за интрамедуларно отстраняване на ноктите.Тази техника разкрива нокътя чрез пробиване през супрапателарния интрамедуларен нокътен канал с помощта на 5,5 mm кухо свредло.След това инструментът за премахване на ноктите се прокарва през канала, но тази маневра може да бъде трудна.Парапателарните и инфрапателарните подходи са алтернативни методи за отстраняване на интрамедуларните пирони.
Рискове Хирургическите рискове от супрапателарния подход към техниката на тибиалния интрамедуларен гвоздей са медицинско нараняване на пателата и талусния хрущял на бедрената кост, медицинско нараняване на други вътреставни структури, инфекция на ставата и вътреставни остатъци.Липсват обаче съответните доклади за клинични случаи.Пациентите с хондромалация ще бъдат по-податливи на медицински индуцирани хрущялни наранявания.Медицинското увреждане на пателарните и феморалните ставни повърхностни структури е основна грижа за хирурзите, използващи този хирургичен подход, особено трансартикуларния достъп.
Към днешна дата няма статистически клинични доказателства за предимствата и недостатъците на техниката на полу-удължаване на тибиалния интрамедуларен пирон.
Време на публикуване: 23 октомври 2023 г
