Понастоящем съществуват различни методи за лечение на фрактури на дисталния радиус, като например гипсова фиксация, отворена репозиция и вътрешна фиксация, външна фиксираща рамка и др. Сред тях, фиксацията с воларна пластина може да постигне по-задоволителен ефект, но в литературата има съобщения, че усложненията от нея достигат 16%. Въпреки това, ако стоманената пластина е избрана правилно, честотата на усложненията може да бъде ефективно намалена. Тази статия накратко обобщава характеристиките, показанията, противопоказанията и хирургичните техники за лечение на фрактури на дисталния радиус с воларна пластина.
1. Има две основни предимства на страничната плоча на дланта
A. Може да неутрализира компонента на силата на огъване. Фиксирането с ъглови фиксиращи винтове поддържа дисталния фрагмент и прехвърля натоварването към радиалния ствол (фиг. 1). Може да се постигне субхондрална опора по-ефективно. Тази система от пластини може не само стабилно да фиксира дистални вътреставни фрактури, но и ефективно да възстанови анатомичната структура на вътреставната субхондрална кост чрез фиксация с форма на ветрилообразен механизъм с колче/винт. За повечето видове фрактури на дисталния радиус, тази покривна система осигурява повишена стабилност, позволяваща ранна мобилизация.
Снимка 1, а, след триизмерна реконструкция на типична раздробена фрактура на дисталния радиус, обърнете внимание на степента на дорзална компресия; б, виртуална репозиция на фрактурата, дефектът трябва да бъде фиксиран и поддържан от плоча; в, страничен изглед след фиксация с DVR, стрелката показва прехвърляне на натоварването.
Б. По-малко въздействие върху меките тъкани: фиксацията на воларната плоча е малко под линията на водосбора, в сравнение с дорзалната плоча, което може да намали дразненето на сухожилието и има повече налично пространство, което може по-ефективно да избегне директен контакт между импланта и сухожилието. Освен това, повечето импланти могат да бъдат покрити от пронаторния квадратус.
2. Показания и противопоказания за лечение на дисталния радиус с воларна плака
a. Показания: При неуспех на затворена репозиция на екстраартикуларни фрактури са възможни следните състояния, като например дорзален ъгъл по-голям от 20°, дорзална компресия по-голяма от 5 мм, скъсяване на дисталния радиус по-голямо от 3 мм и дистално изместване на фрагмента на фрактурата по-голямо от 2 мм; изместването на вътрешната фрактура е по-голямо от 2 мм; поради ниската костна плътност е лесно да се причини повторно изместване, така че е сравнително по-подходящо за възрастни хора.
б. Противопоказания: употреба на локални анестетици, локални или системни инфекциозни заболявания, лошо състояние на кожата от воларната страна на китката; костна маса и вид фрактура на мястото на фрактурата, вид дорзална фрактура като фрактура на Бартън, фрактура и луксация на радиокарпалната става, фрактура на обикновения радиус или стилоидния израстък, малка авулзионна фрактура на воларния ръб.
При пациенти с високоенергийни наранявания, като например тежки вътреставни фрактури с раздробяване или тежка костна загуба, повечето учени не препоръчват използването на воларни пластини, тъй като такива дистални фрактури са склонни към съдова некроза и е трудно да се постигне анатомична репозиция. При пациенти с множество фрактурни фрагменти, значително изместване и тежка остеопороза, воларната пластина е трудна за постигане на ефективност. Възможно е да има проблеми със субхондралната опора при дистални фрактури, като например проникване на винтове в ставната кухина. В скорошна литература се съобщава, че при 42 случая на вътреставни фрактури, лекувани с воларни пластини, нито един ставен винт не е проникнал в ставната кухина, което е свързано главно с позицията на пластините.
3. Хирургически умения
Повечето лекари използват фиксация с воларна пластина за фрактури на дисталния радиус по подобни начини и техники. Въпреки това, за да се избегне ефективно появата на следоперативни усложнения, е необходима превъзходна хирургична техника, например, репозицията може да се постигне чрез освобождаване на компресията на фрактурния блок и възстановяване на непрекъснатостта на кортикалната кост. Може да се използва временна фиксация с 2-3 Киршнерови жици. Относно кой подход да се използва, авторът препоръчва PCR (flexor carpi radialis) за разширяване на воларния подход.
а, Временна фиксация с две Киршнерови жици, имайте предвид, че воларният наклон и ставната повърхност не са напълно възстановени в този момент;
b, Киршнерова тел временно фиксира плочата, като в този момент обърнете внимание на фиксирането на дисталния край на радиуса (техника за фиксация на дистални фрактурни фрагменти), проксималната част на плочата се издърпва към радиалния ствол, за да се възстанови воларният наклон.
C, Ставната повърхност се фино настройва под артроскопия, поставя се дисталният заключващ винт/щифт и проксималният радиус се редуцира и фиксира окончателно.
Ключови моментина подход: Дисталният кожен разрез започва от кожната гънка на китката и дължината му може да се определи според вида на фрактурата. Сухожилието на флексора карпи радиалис и неговата обвивка се дисектират дистално от карпалната кост и възможно най-проксимално. Издърпването на сухожилието на флексора карпи радиалис към улнарната страна защитава медианния нерв и комплекса от сухожилия на флексора. Пароновото пространство е оголено, като квадратният пронатор е разположен между дългия флексор на халюцис (улнар) и лъчевата артерия (радиална). Разрезът е направен от радиалната страна на квадратния пронатор, като е оставена част, прикрепена към радиуса за по-късна реконструкция. Издърпването на квадратния пронатор към улнарната страна разкрива по-пълно воларния улнарен ъгъл на радиуса.
При сложни видове фрактури се препоръчва освобождаване на дисталното прикрепване на брахиорадиалния мускул, което може да неутрализира опъването му върху радиалния стилоиден израстък. В този момент воларната обвивка на първия дорзален компартмент може да бъде разрязана, за да се разкрие дисталната фрактура. Блокирайте радиалната страна и радиалния стилоиден израстък, завъртете вътрешно радиалния ствол, за да го отделите от мястото на фрактурата, и след това използвайте Киршнерови проводници за намаляване на вътреставния блок на фрактурата. При сложни вътреставни фрактури може да се използва артроскопия, която да подпомогне репозицията, оценката и финото настройване на фрактурните фрагменти.
След завършване на репозицията, воларната плоча се поставя рутинно. Плочата трябва да е точно до водосборната линия, да покрива улнарния израстък, а проксималният ѝ край трябва да достига до средата на радиалния диафиз. Ако горните условия не са изпълнени, размерът на плочата не е подходящ или репозицията не е задоволителна, операцията все още не е перфектна.
Много усложнения са свързани с мястото, където е поставена плочата.Ако плочата е поставена твърде радиално, са предразположени усложнения, свързани с flexor hallucis longus; ако плочата е поставена твърде близо до линията на водосбора, flexor digitorum profundus може да бъде изложен на риск. Репозицията на фрактурата до деформация от изместване на воларния мускул може лесно да доведе до изпъкване на стоманената плоча към воларната страна и директен контакт с сухожилието на флексора, което в крайна сметка води до тендинит или дори руптура.
За пациенти с остеопороза се препоръчва плочата да е възможно най-близо до линията на водосбора, но не и през нея.Киршнеровите жици могат да се използват за фиксиране на субхондралната кост, която е най-близо до лакътната кост, а Киршнеровите жици, разположени една до друга, и заключващите пирони и винтове могат ефективно да предотвратят повторното разместване на фрактурата.
След правилното поставяне на плаката, проксималният край се фиксира с винт, а улнарният отвор в далечния край на плаката се временно фиксира с Киршнер. Интраоперативна флуороскопия - предно-заден изглед, страничен изглед, елевация на киткова става 30° страничен изглед, за определяне на репозицията на фрактурата и позицията на вътрешна фиксация. Ако позицията на плаката е задоволителна, но Киршнер е в ставата, това ще доведе до недостатъчно възстановяване на воларния наклон, което може да се реши чрез нулиране на плаката чрез „техниката на дистална фиксация на фрактурата“ (фиг. 2, б).
Ако е придружено от дорзални и улнарни фрактури (улнарна/дорзална Die Punch) и не може да се репонира напълно при затваряне, могат да се използват следните три техники:
1. Пронирайте проксималния край на радиуса, за да го държите далеч от мястото на фрактурата, и избутайте фрактурата на лунатната ямка към карпуса чрез PCR екстензионен подход;
2. Направете малък разрез от дорзалната страна на 4-тото и 5-тото отделение, за да разкриете фрактурата, и я фиксирайте с винтове в най-улнарния отвор на плаката.
3. Затворена перкутанна или минимално инвазивна фиксация с помощта на артроскопия.
След като репозицията е задоволителна и плаката е поставена правилно, окончателната фиксация е относително лесна. Ако проксималният улнарен Киршнер е позициониран правилно и в ставната кухина няма винтове, може да се постигне анатомична репозиция.
Опит в избора на винтовеПоради силното раздробяване на дорзалната кортикална кост, дължината на винта може да е трудна за точно измерване. Твърде дългите винтове могат да причинят дразнене на сухожилието, а твърде късите винтове не могат да поддържат и фиксират дорзалния фрагмент. Поради тази причина авторът препоръчва използването на резбовани заключващи винтове и многоаксиални заключващи винтове в радиалния стилоиден израстък и най-улнарния отвор, а в останалите позиции - полирани заключващи винтове с прът. Използването на тъп връх избягва дразнене на сухожилието, дори ако се използва дорзалният изход. За проксимална фиксация с заключваща плоча могат да се използват два заключващи винта + един обикновен винт (поставен през елипсата).
4. Резюме на пълния текст:
Фиксацията на фрактури на дисталния радиус с воларна заключваща нокътна плочка може да постигне добра клинична ефикасност, която зависи главно от избора на индикации и отличните хирургически умения. Използването на този метод може да подобри ранната функционална прогноза, но няма разлика във функционалните и образни характеристики на по-късните изследвания с други методи. Честотата на следоперативните усложнения е подобна, като намалението се губи при външна фиксация, перкутанна фиксация с Киршнер и гипсова фиксация. Инфекциите на иглените пътища са по-чести, а проблемите с екстензорните сухожилия са по-чести при системите за фиксация с дистална радиална плочка. При пациенти с остеопороза воларната плочка все още е първият избор.
Време на публикуване: 12 декември 2022 г.
