Понастоящем има различни методи за лечение на фрактури на дисталния радиус, като гипсова фиксация, отворена редукция и вътрешна фиксация, рамка за външна фиксация и др. Сред тях, фиксацията на воларната плоча може да постигне по-задоволителен ефект, но има доклади в литературата че неговите усложнения достигат до 16%.Въпреки това, ако стоманената плоча е избрана правилно, честотата на усложненията може да бъде ефективно намалена.Тази статия обобщава накратко характеристиките, показанията, противопоказанията и хирургичните техники за лечение на воларна пластина на фрактури на дисталния радиус.
1. Има две основни предимства на плочата от страната на дланта
A. Може да неутрализира компонента на силата на изкълчване.Фиксирането с ъглови фиксиращи винтове поддържа дисталния фрагмент и пренася натоварването върху радиалния вал (фиг. 1).Може да получи субхондрална подкрепа по-ефективно.Тази система от пластини може не само да фиксира стабилно дистални вътреставни фрактури, но също така може ефективно да възстанови анатомичната структура на вътреставната субхондрална кост чрез ветрилообразна фиксация с колче/винт.За повечето видове фрактури на дисталния радиус тази покривна система осигурява повишена стабилност, позволяваща ранна мобилизация.
Фигура 1, а, след триизмерна реконструкция на типична раздробена фрактура на дисталния радиус, обърнете внимание на степента на дорзална компресия;b, виртуална редукция на счупването, дефектът трябва да бъде фиксиран и поддържан от плоча;c, страничен изглед след фиксиране на DVR, стрелката показва прехвърляне на натоварване.
Б. По-малко въздействие върху меките тъкани: фиксацията на воларната плоча е малко под водоразделната линия, в сравнение с дорзалната плоча, може да намали дразненето на сухожилието и има повече свободно пространство, което може по-ефективно да избегне импланта и сухожилието.директен контакт.Освен това повечето импланти могат да бъдат покрити от пронаторния квадрат.
2. Показания и противопоказания за лечение на дистален радиус с воларна пластина
a.Индикации: За неуспех на затворена репозиция на екстраартикуларни фрактури възникват следните състояния, като дорзална ъглова форма, по-голяма от 20°, дорзална компресия, по-голяма от 5 mm, дистално скъсяване на радиуса, по-голямо от 3 mm, и изместване на дисталния фрагмент на фрактурата, по-голямо от 2 мм;Изместването на вътрешната фрактура е по-голямо от 2 mm;поради ниската костна плътност е лесно да се предизвика повторно изместване, така че е относително по-подходящ за възрастни хора.
b.Противопоказания: използване на локални анестетици, локални или системни инфекциозни заболявания, лошо състояние на кожата на воларната страна на китката;костна маса и тип фрактура на мястото на фрактурата, дорзален тип фрактура като фрактура на Бартън, фрактура и изкълчване на радиокарпалната става, фрактура на простия радиус на шиловидния израстък, малка авулсионна фрактура на воларен ръб.
При пациенти с високоенергийни наранявания, като тежки вътреставни натрошени фрактури или тежка костна загуба, повечето учени не препоръчват използването на воларни пластини, тъй като такива дистални фрактури са склонни към съдова некроза и е трудно да се получи анатомична редукция.При пациенти с множествени фрактури на фрагменти и значително изместване и тежка остеопороза, воларната плоча е трудно ефективна.Възможно е да има проблеми със субхондралната опора при дистални фрактури, като проникване на винт в ставната кухина.Скорошна литература съобщава, че когато 42 случая на вътреставни фрактури са били лекувани с воларни плочи, никакви ставни винтове не са проникнали в ставната кухина, което е свързано главно с позицията на плочите.
3. Хирургически умения
Повечето лекари използват фиксация с воларна плоча за фрактури на дисталния радиус по подобни начини и техники.Въпреки това, за да се избегне ефективно появата на постоперативни усложнения, е необходима превъзходна хирургична техника, например редукцията може да се постигне чрез освобождаване на компресията на блока на фрактурата и възстановяване на непрекъснатостта на кортикалната кост.Може да се използва временна фиксация с 2-3 проводника Kirschner.Относно кой подход да се използва, авторът препоръчва PCR (flexor carpi radialis) за разширяване на воларния подход.
a, Временна фиксация с два проводника на Kirschner, имайте предвид, че воларният наклон и ставната повърхност не са напълно възстановени в този момент;
б, тел на Киршнер временно фиксира плочата, обърнете внимание на фиксацията на дисталния край на радиуса в този момент (техника за фиксиране на дистален фрагмент от фрактура), проксималната част на плочата се изтегля към радиалния вал, за да се възстанови воларният наклон .
C, Ставната повърхност се настройва фино при артроскопия, поставя се дисталният заключващ винт/щифт и накрая проксималният радиус се намалява и фиксира.
Ключови точкина подход: Дисталният кожен разрез започва от кожната гънка на китката, като дължината му може да се определи според вида на фрактурата.Сухожилието на flexor carpi radialis и неговата обвивка се дисектират дистално от карпалната кост и възможно най-проксимално.Издърпването на сухожилието на flexor carpi radialis към лакътната страна предпазва средния нерв и комплекса на сухожилията на flexor carpi.Пространството на Парона е открито, като квадратният пронатор е разположен между flexor hallucis longus (ulnar) и радиалната артерия (радиална).Направен е разрез от радиалната страна на квадратния пронатор, оставяйки част, прикрепена към радиуса за по-късна реконструкция.Издърпването на квадратния пронатор към улнарната страна разкрива по-пълно воларния улнарен ъгъл на лъчевата кост.
При сложни типове фрактури се препоръчва да се освободи дисталната инсерция на брахиорадиалисния мускул, което може да неутрализира неговото привличане върху радиалния шилоиден израстък.По това време воларната обвивка на първото дорзално отделение може да бъде отрязана, за да се разкрие дисталната фрактура. Блокирайте радиалната страна и радиалния шилоиден израстък, завъртете вътрешно радиалния ствол, за да се отдели от мястото на фрактурата, и след това използвайте проводниците на Киршнер, за да намалите интра -блок на ставна фрактура.При сложни вътреставни фрактури артроскопията може да се използва за подпомагане на намаляването, оценката и фината настройка на фрактурните фрагменти.
След приключване на редукцията рутинно се поставя воларната плака.Плочата трябва да е точно близо до водораздела, трябва да покрива лакътния израстък, а проксималният край на плочата трябва да достига средната точка на радиалния вал.Ако горните условия не са изпълнени, размерът на плочата не е подходящ или намалението не е задоволително, операцията все още не е перфектна.
Много усложнения имат много общо с това къде е поставена табелата.Ако пластината е поставена твърде радиално, са предразположени към усложнения, свързани с flexor hallucis longus;ако плочата е поставена твърде близо до линията на водораздела, flexor digitorum profundus може да бъде изложен на риск.Намаляването на фрактурата до деформация на воларното изместване може лесно да доведе до изпъкване на стоманената плоча към воларната страна и директен контакт с флексорното сухожилие, което в крайна сметка води до тендинит или дори разкъсване.
За пациенти с остеопороза се препоръчва плочата да е възможно най-близо до линията на водораздела, но не и напречно.Телата на Киршнер могат да се използват за фиксиране на субхондралната част, която е най-близо до лакътната кост, а разположените един до друг проводници на Киршнер и заключващи гвоздеи и винтове могат ефективно да предотвратят повторното изместване на фрактурата.
След като плочата е поставена правилно, проксималният край се фиксира с винт, а лакътният отвор в далечния край на плочата се фиксира временно с тел на Киршнер.Интраоперативна флуороскопия предно-заден изглед, страничен изглед, издигане на ставата на китката 30° страничен изглед, за определяне на намаляването на фрактурата и позицията на вътрешна фиксация.Ако позицията на плочата е задоволителна, но жицата на Kirschner е в ставата, това ще доведе до недостатъчно възстановяване на воларния наклон, което може да бъде решено чрез нулиране на плочата чрез "дистална техника за фиксиране на фрактура" (фиг. 2, б).
Ако е придружено от дорзални и лакътни фрактури (улнарен/дорзален Die Punch) и не може да бъде напълно намален при затваряне, могат да се използват следните три техники:
1. Пронирайте проксималния край на радиуса, за да го държите далеч от мястото на фрактурата, и изтласкайте фрактурата на лунатната ямка към карпуса чрез подхода на PCR екстензия;
2. Направете малък разрез от дорзалната страна на 4-то и 5-то отделение, за да разкриете фрактурния фрагмент, и го фиксирайте с винтове в най-лакътния отвор на пластината.
3. Затворена перкутанна или минимално инвазивна фиксация с помощта на артроскопия.
След като редукцията е задоволителна и плочата е поставена правилно, окончателното фиксиране е относително лесно.Ако проксималният лакътен проводник на Киршнер е позициониран правилно и няма винтове в ставната кухина, може да се получи анатомична редукция.
Опит при избора на винтове: Поради силното раздробяване на дорзалната кортикална кост, дължината на винта може да бъде трудна за точно измерване.Винтовете, които са твърде дълги, могат да причинят дразнене на сухожилието, а винтовете, които са твърде къси, не могат да поддържат и фиксират дорзалния фрагмент.Поради тази причина авторът препоръчва да се използват заключващи винтове с резба и многоаксиални заключващи винтове в радиалния стилоиден израстък и най-лакътния отвор и да се използват заключващи винтове с полирана пръчка в останалите позиции.Използването на тъп връх избягва дразнене на сухожилието, дори ако се използва дорзалния изход.За фиксиране на проксималната блокираща плоча могат да се използват два блокиращи винта + един обикновен винт (поставен през елипсата) за фиксиране.
4. Резюме на пълния текст:
Фиксирането на нокътната плочка с воларно заключване на фрактури на дисталния радиус може да постигне добра клинична ефикасност, която зависи главно от избора на показания и превъзходните хирургически умения.Използването на този метод може да получи по-добра ранна функционална прогноза, но няма разлика в по-късната функция и ефективността на образната диагностика с други методи, честотата на следоперативните усложнения е подобна и намаляването се губи при външна фиксация, перкутанна фиксация с тел по Киршнер и фиксация с гипс , инфекциите на игления тракт са по-чести;и проблемите с екстензорното сухожилие са по-чести при системите за фиксиране на дисталната плоча на радиуса.За пациенти с остеопороза воларната пластина все още е първият избор.
Време на публикуване: 12 декември 2022 г
